Радикальная операция -спленэктомия

ОТКРЫТАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ

Спленэктомия является основной операци­ей при травме селезёнки. Впервые успешную спленэктомию при травматическом разрыве выполнил Ригнер в 1893 г.

Показания. Различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верлъго-фа), разрыв селезёнки, который невозможно ушить, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы и другие заболевания.

Успех спленэктомии во многом зависит от доступа, обеспечивающего свободу манипуля­ций при выделении селезёнки (особенно верх­него полюса) и сосудистой ножки. Выбор того или иного доступа к селезёнке зависит от пред­полагаемой методики операции, величины селезёнки, подвижности её и строения перед­ней брюшной стенки. Есть все основания счи­тать верхнесрединную лапаротомию универ­сальным доступом при повреждениях органов живота. При спленомегалии показан торако-абдоминальный доступ.

Техника. Если при первом осмотре брюш-ной полости не выявлено дополнительных ис­точников кровотечения, а состояние пациента не критическое, дальнейшим действием хирур­га является мобилизация селезёнки.

Для лучшего подхода к селезёнке рёберную дугу оттягивают кверху, поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу, открывавая тем самым обзор левого поддиафрагмального пространства. Быстро заведя руку в левое под­реберье к куполу диафрагмы и нащупав селе­зёнку, хирург ориентируется в размерах повреж­дения. Если селезёнка без сращений и подвижна, хирург осторожно, без особых усилий частично вывихивает селезёнку в рану и затем приступает к её мобилизации. Длинными ножницами меж­ду зажимами рассекают селезёночно-почечную связку (lig. lienorenale) (рис. 12-290), при этом орган свободно подаётся кпереди и вправо. Ста­новятся доступными ревизии верхний полюс, задний острый край и область ворот по задней поверхности селезёнки, к которым прилежит хвост поджелудочной железы.

Следующий этап мобилизации селезёнки — рассечение желудочно-селезёночной связки и париетальной брюшины позади селезёнки с последующим выведением селезёнки в рану Делают отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связками. Ножни­цами рассекают связку между лигатурами и вскрывают сальниковую сумку (рис. 12-291) После этого проводят мобилизацию ободочно-селезёночной связки, освобождая таким обра­зом нижний полюс селезёнки (рис. 12-292).

Рис. 12-291. Спленэктомия. а — образование отверстия по большой кривизне желудка, б — вскрытие сальниковой сум-ки. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирур-гия повреждённой селезёнки. — М., 1973; Литтманн И. Брю шная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Далее приступают к поэтапному лигирова-нию и пересечению в желудочно-селезёночной связке элементов сосудистой ножки селезён­ки. Во избежание повреждения хвоста подже­лудочной железы зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки, чтобы не повредить от­ходящую от селезёночной артерии левую же-лудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploi-сае sinistra); следует также учитывать, что от селезёночной артерии (a. lienalis) в пределах желудочно-селезёночной связки (lig. gastrolie-nale) отходят короткие желудочные артерии. Для уменьшения кровенаполнения селезёнки перевязывают сначала селезёночную артерию, а затем вену (рис. 12-293).

После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезёнку. При обработке элемен­тов сосудистой ножки селезёнки необходима большая осторожность, так как центральный конец культи, если его заранее не захватить зажимом, может ускользнуть в забрюшинное пространство. Проксимальную культю селе­зёночной ножки перитонизируют.

Любая операция на селезёнке по поводу её травмы должна заканчиваться контролем на гемостаз. Небольшие точечные кровотечения в области рассечённых связок лучше всего ос­танавливать наложением обкалывающих Z-об-разных серозных швов.

Последний момент спленэктомии — восста­новление анатомической непрерывности брю­шины (рис. 12-294).

После спленэктомии делают контрапертуру слева ниже XII ребра, через которую выводят

Рис. 12-292. Спленэктомия. Рассечение ободочно-селезё-ночной связки. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Лит-тм анна. — Будапешт, 1981.)

Рис. 12-293. Спленэктомия. Раздельная перевязка элемен­тов сосудистой ножки. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сбе­регательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

Рис. 12-294. Спленэктомия. Восстановление непрерывно­сти задней париетальной брюшины. (Из: Оперативная хи­рургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

дренаж, подведённый к ложу селезёнки. Рану брюшной стенки послойно зашивают до дре­нажей.

Осложнения. Наиболее частым осложнени­ем после спленэктомии является кровотечение, которое требует проведения немедленной по­вторной лапаротомии. Поэтому очень важно в конце операции произвести тщательную реви­зию и остановить даже незначительное крово­течение. Следует также учесть, что после сплен­эктомии с пересечением ветвей коротких желудочных артерий (аа. gastricae breves), суб­тотальная резекция желудка в дальнейшем не­возможна, поскольку пересечены сосуды, пи­тающие культю желудка.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ

Спленэктомия — операция, которую в на­стоящее время часто производят с примене­нием лапароскопической техники. Анатоми­ческое расположение органа позволяет использовать преимущества малоинвазивной хирургии. Поэтому в настоящее время всё большее число хирургов используют лапаро­скопический доступ при выполнении этой операции. Показания к спленэктомии доста­точно обширны.

Показания. Заболевания крови (тромбоци- топеническая пурпура, первичная селезёноч­ная панцитопения), лимфомы, травматический

разрыв селезёнки без признаков профузного кровотечения, кисты и опухоли селезёнки.

Противопоказания. Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМК, некорри-гируемая коагулопатия), спленомегалия, гемор­рагический шок.

Техника. Операцию выполняют под интуба-шюнным наркозом. Больного укладывают на валик, подложенный в области поясницы, в левое полу-боковое положение. Накладывают пневмоперитонеум и параумбиликально вводят троакар для лапароскопа. После ревизии орга­нов брюшной полости под визуальным конт­ролем устанавливают троакары для инструмен­тов. Троакары располагают по дуге, в центре которой находятся ворота селезёнки. При этом расстояние между троакарами должно быть не менее ширины ладони (рис. 12-295).

Мобилизацию начинают с рассечения се-лезёночно-ободочной связки электрохирурги­ческими ножницами. Далее на дно желудка накладывают мягкий жом. Натягивают желудка дочно-селезёночную связку путём тракции дна желудка вправо. Последовательно клипируют и пересекают короткие желудочные сосуды (рис. 12-296).

Рис. 12-296. Короткие желудочные сосуды пересекают меж-ду скобками, обнажая селезёночную артерию и вену. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. ДМ Розина. — М., 1998.)

С особой осторожностью следует рассекать желудочно-селезёночную связку- в области вер­хнего полюса селезёнки, где к нему близко при-лежит дно желудка. После рассечения желудоч-но- селезёночной связки становятся видимыми хвост поджелудочной железы и ворота селезён-ки. Выделяют при помощи ретрактора селезё­ночные вену и артерию. В созданное окно вво-дят сшивающий аппарат, артерию и вену прошивают и пересекают (рис. 12-297).

При обработке селезёночных сосудов необ-ходимо накладывать аппарат ближе к её воро­там во избежание травмы хвоста поджелудоч­ной железы. После пересечения сосудов селезёнку отводят медиально и рассекают се-лезёночно-почечную связку по направлению снизу вверх. Разрушают рыхлые сращения орга-

Рис.. 12-297. Селезёночные артерию и вену пересекают с помощью линейного сосудистого степлера. (Из: Мало-инвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

на с забрюшинной клетчаткой. Таким обра­зом селезёнка остаётся подвешенной на селе-зёночно-диафрагмальной связке. В брюшную полость вводят контейнер, помещают в него селезёнку и только затем пересекают селезё-ночно-диафрагмальную связку.

Расширяют до 4—5 см одно из отверстий передней брюшной стенки и к нему подводят контейнер. Пальцем, введённым в контейнер, разрушают пульпу селезёнки и извлекают пре­парат. Этот приём, с одной стороны, позволяет уменьшить объём органа, а с другой — сохра­нить ткань для последующего гистологическо­го исследования.

Рану брюшной стенки ушивают, ликвиди­руют пневмоперитонеум. Производят ревизию ложа селезёнки, контролируют гемостаз. Ле­вое поддиафрагмалъное пространство дрени­руют.

Осложнения и профилактика. Во избежание возникновения осложнений при выполнении спленэктомии необходимо учитывать следу­ющие анатомические особенности: тип вет­вления селезёночной артерии (рассыпной, когда артерия делится на несколько ветвей на удалении от ворот селезёнки, или магист­ральный, когда артерия делится на свои ко­нечные ветви непосредственно в воротах органа), взаиморасположение селезёночных артерии и вены (обычно селезёночная арте­рия расположена выше и кпереди от вены), хвоста поджелудочной железы и ворот селе­зёнки (обычно хвост поджелудочной железы прилежит непосредственно к воротам селе­зёнки или находится от них на расстоянии 1-2 см).

• Повреждение капсулы селезёнки и связан­ное с этим кровотечение можно предупре­дить осторожной препаровкой тканей, не входя в соприкосновение с органом.

• Панкреатит после спленэктомии обычно свя­зан с травмой хвоста поджелудочной желе­зы, поэтому при обработке селезёночных артерии и вены следует накладывать сши­вающий аппарат в непосредственной бли­зости от ворот селезёнки.

• При неполном гемостазе и плохом дрениро­вании поддиафрагмального пространства в послеоперационном периоде может возник­нуть поддиафрагмальный абсцесс. Тщатель­ный гемостаз, санация операционного поля и адекватное дренирование позволяют из­бежать данного осложнения.

^-2052

ваниемем коротких желудочных артерий) произ-

водить препаровку от верхней части ворот, где

надсекают задний листок селезёночно-почеч-

ной связки (lig. lienorenale) и сегментарные

сосуды селезёнки препарируют с помощью

диссектора по направлению к передней поверх-

ности ворот. После этого надсекают передний

листок селезёночно-почечной связки, на со-

суды удаляемой части накладывают зажим.

Если повреждены передние отделы селезён-

ки, то часто удаётся препарировать сосуды во-

рот без пересечения желудочно-селезёночной

связки (lig. gastrolienal). На этапе пересечения

селезенки при типичной резекции необходи-

мо использовать естественные ориентиры межсегментарные вырезки и борозды на ди-

афрагмальной поверхности органа), чтобы плоскость резекции прошла по малососудис-той зоне.

Атипичная резекция селезёнки

Отсечение нижнего полюса селезёнки. Суть операции заключается в том, что хирург паль-цами левой руки пережимает селезёночную

ножку и отсекает обычно держащийся на не-большой перемьгчке нижний полюс селезёнки

(рис. 12-288). После этого образовавшийся дефект ушивают П-образными кетгутовыми швамис последующим прикрытием сальником на ножке (рис. 12-289).

Резекция с проведением круговой лигатуры

вокруг селезёнки. Для более надёжного предот-

вращения кровотечения с плоскости сечения

селезёнки и создания условий для надёжной

оменторафии применяют способ резекции,

который заключается в проведении круговой

дигатуры вокруг селезёнки с затягиванием её

на 0, 7—1 см кнаружи от линии предполагае-

мой резекции.

После удаления повреждённой части селезён-

ки необходимо прошить артериальные сосуды

на срезе селезёнки, чтобы кровотечение прекра-

тилось. Затем срез перитонизируют прядью саль-

ника, причём нити проводят за циркулярную

дигатуру. Данный способ позволяет выполнять

атипичную резекцию селезёнки без учёта сег-ментарного строения органа, поскольку нет

необходимости в проведении плоскости раз-реза в малососудистой зоне.

Сегментарная ангиоредукция (перевязка по-ккжлённых сосудов). Эту операцию можно применить при повреждениях селезёночной

Рис. 12-288. Отсечение нижнего полюса селезёнки, а —

пережатие селезёночной ножки двумя пальцами, б — отсе­чение нижнего полюса селезёнки. (Из: Гланц P.M., Рожинс-кий ММ. Сберегательная хирургия повреждённой селезён­ки. — М., 1973.)

Рис. 12-289. Тампонада селезёночной раны сальником.

(Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

занием коротких желудочных артерии) произ­водить препаровку от верхней части ворот, где надсекают задний листок селезёночно-почеч-ной связки (lig. lienorenale) и сегментарные сосуды селезёнки препарируют с помощью диссектора по направлению к передней поверх-ности ворот. После этого надсекают передний листок селезёночно-почечной связки, на со­суды удаляемой части накладывают зажим.

Если повреждены передние отделы селезён­ки, точасто удаётся препарировать сосуды во­рот без пересечения желудочно-селезёночной сзязки (lig. gastrolienal). На этапе пересечения селезёнки при типичной резекции необходи­мо использовать естественные ориентиры (межсегментарные вырезки и борозды на ди- афрагмальной поверхности органа), чтобы плоскость резекции прошла по малососудис­той зоне.

Атипичная резекция селезёнки

Отсечение нижнего полюса селезёнки. Суть

операции заключается в том, что хирург паль­цами левой руки пережимает селезёночную ножку и отсекает обычно держащийся на не-большой перемычке нижний полюс селезёнки (рис. 12-288). После этого образовавшийся дефект ушивают П-образными кетгутовыми швами с последующим прикрытием сальником на ножке (рис. 12-289).

Резекция с проведением круговой лигатуры вокруг селезёнки. Для более надёжного предот­вращения кровотечения с плоскости сечения селезёнки и создания условий для надёжной оменторафии применяют способ резекции, который заключается в проведении круговой лигатуры вокруг селезёнки с затягиванием её на 0, 7—1 см кнаружи от линии предполагае­мой резекции.

После удаления повреждённой части селезён­ки необходимо прошить артериальные сосуды на срезе селезёнки, чтобы кровотечение прекра­тилось. Затем срез перитонизируют прядью саль­ника, причём нити проводят за циркулярную лигатуру. Данный способ позволяет выполнять атипичную резекцию селезёнки без учёта сег­ментарного строения органа, поскольку нет необходимости в проведении плоскости раз­реза в малососудистой зоне.

Сегментарная ангиоредукция (перевязка по­вреждённых сосудов). Эту операцию можно применить при повреждениях селезёночной

Рис. 12-288. Отсечение нижнего полюса селезёнки, а —

пережатие селезёночной ножки двумя пальцами, б — отсе­чение нижнего полюса селезёнки. (Из: Гланц P.M., Рожинс-кий М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезён­ки. — М„ 1973.)

Рис. 12-289. Тампонада селезёночной раны сальником.

(Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

ножки в области ворот селезёнки, а также как самостоятельную операцию при спленомега-лии. Некроз селезёнки в таких случаях не на­ступает из-за наличия анастомозов и хорошо развитой сети коллатералей. При больших по­вреждениях органа перевязка селезёночной артерии не приводит к остановке кровотече­ния, и поэтому производят спленэктомию.

Операцию начинают с ревизии и мобилиза­ции селезёнки. В рбласти кровоточащего по­люса проводят лигатуру, затягивание которой приводит к остановке кровотечения.

Возможны следующие варианты:

• прошивание части ворот селезёнки (тогда

игла должна быть проведена максимально близко к капсуле селезёнки, чтобы не по­вредить хвост поджелудочной железы);

• препаровка диафрагмально-селезёночной
связки с выделением полюсного сосуда и
прицельной его перевязкой, немедленно
приводящей к гемостазу.

Операцию можно закончить дренированием левого поддиафрагмального пространства. Ангио-редукция при повреждениях селезёнки указыва­ет на перспективность этого способа гемостаза.