Радикальная операция -спленэктомия

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Спленэктомия является основной операцией при травме селезёнки. Впервые успешную спленэктомию при травматическом разрыве выполнил Ригнер в 1893 г.

Показания. Различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верлъго-фа), разрыв селезёнки, который невозможно ушить, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы и другие заболевания.

Успех спленэктомии во многом зависит от доступа, обеспечивающего свободу манипуляций при выделении селезёнки (особенно верхнего полюса) и сосудистой ножки. Выбор того или иного доступа к селезёнке зависит от предполагаемой методики операции, величины селезёнки, подвижности её и строения передней брюшной стенки. Есть все основания считать верхнесрединную лапаротомию универсальным доступом при повреждениях органов живота. При спленомегалии показан торако-абдоминальный доступ.

Техника. Если при первом осмотре брюш-ной полости не выявлено дополнительных источников кровотечения, а состояние пациента не критическое, дальнейшим действием хирурга является мобилизация селезёнки.

Для лучшего подхода к селезёнке рёберную дугу оттягивают кверху, поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу, открывавая тем самым обзор левого поддиафрагмального пространства. Быстро заведя руку в левое подреберье к куполу диафрагмы и нащупав селезёнку, хирург ориентируется в размерах повреждения. Если селезёнка без сращений и подвижна, хирург осторожно, без особых усилий частично вывихивает селезёнку в рану и затем приступает к её мобилизации. Длинными ножницами между зажимами рассекают селезёночно-почечную связку (lig. lienorenale) (рис. 12-290), при этом орган свободно подаётся кпереди и вправо. Становятся доступными ревизии верхний полюс, задний острый край и область ворот по задней поверхности селезёнки, к которым прилежит хвост поджелудочной железы.

Следующий этап мобилизации селезёнки — рассечение желудочно-селезёночной связки и париетальной брюшины позади селезёнки с последующим выведением селезёнки в рану Делают отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связками. Ножницами рассекают связку между лигатурами и вскрывают сальниковую сумку (рис. 12-291) После этого проводят мобилизацию ободочно-селезёночной связки, освобождая таким образом нижний полюс селезёнки (рис. 12-292).

Рис. 12-291. Спленэктомия. а — образование отверстия по большой кривизне желудка, б — вскрытие сальниковой сум-ки. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирур-гия повреждённой селезёнки. — М., 1973; Литтманн И. Брю шная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Далее приступают к поэтапному лигирова-нию и пересечению в желудочно-селезёночной связке элементов сосудистой ножки селезёнки. Во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки, чтобы не повредить отходящую от селезёночной артерии левую же-лудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploi-сае sinistra); следует также учитывать, что от селезёночной артерии (a. lienalis) в пределах желудочно-селезёночной связки (lig. gastrolie-nale) отходят короткие желудочные артерии. Для уменьшения кровенаполнения селезёнки перевязывают сначала селезёночную артерию, а затем вену (рис. 12-293).

После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезёнку. При обработке элементов сосудистой ножки селезёнки необходима большая осторожность, так как центральный конец культи, если его заранее не захватить зажимом, может ускользнуть в забрюшинное пространство. Проксимальную культю селезёночной ножки перитонизируют.

Любая операция на селезёнке по поводу её травмы должна заканчиваться контролем на гемостаз. Небольшие точечные кровотечения в области рассечённых связок лучше всего останавливать наложением обкалывающих Z-об-разных серозных швов.

Последний момент спленэктомии — восстановление анатомической непрерывности брюшины (рис. 12-294).

После спленэктомии делают контрапертуру слева ниже XII ребра, через которую выводят

Рис. 12-292. Спленэктомия. Рассечение ободочно-селезё-ночной связки. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Лит-тм анна. — Будапешт, 1981.)

Рис. 12-293. Спленэктомия. Раздельная перевязка элементов сосудистой ножки. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

Рис. 12-294. Спленэктомия. Восстановление непрерывности задней париетальной брюшины. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

дренаж, подведённый к ложу селезёнки. Рану брюшной стенки послойно зашивают до дренажей.

Осложнения. Наиболее частым осложнением после спленэктомии является кровотечение, которое требует проведения немедленной повторной лапаротомии. Поэтому очень важно в конце операции произвести тщательную ревизию и остановить даже незначительное кровотечение. Следует также учесть, что после спленэктомии с пересечением ветвей коротких желудочных артерий (аа. gastricae breves), субтотальная резекция желудка в дальнейшем невозможна, поскольку пересечены сосуды, питающие культю желудка.

Спленэктомия — операция, которую в настоящее время часто производят с применением лапароскопической техники. Анатомическое расположение органа позволяет использовать преимущества малоинвазивной хирургии. Поэтому в настоящее время всё большее число хирургов используют лапароскопический доступ при выполнении этой операции. Показания к спленэктомии достаточно обширны.

Показания. Заболевания крови (тромбоци- топеническая пурпура, первичная селезёночная панцитопения), лимфомы, травматический

разрыв селезёнки без признаков профузного кровотечения, кисты и опухоли селезёнки.

Противопоказания. Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМК, некорри-гируемая коагулопатия), спленомегалия, геморрагический шок.

Техника. Операцию выполняют под интуба-шюнным наркозом. Больного укладывают на валик, подложенный в области поясницы, в левое полу-боковое положение. Накладывают пневмоперитонеум и параумбиликально вводят троакар для лапароскопа. После ревизии органов брюшной полости под визуальным контролем устанавливают троакары для инструментов. Троакары располагают по дуге, в центре которой находятся ворота селезёнки. При этом расстояние между троакарами должно быть не менее ширины ладони (рис. 12-295).

Мобилизацию начинают с рассечения се-лезёночно-ободочной связки электрохирургическими ножницами. Далее на дно желудка накладывают мягкий жом. Натягивают желудка дочно-селезёночную связку путём тракции дна желудка вправо. Последовательно клипируют и пересекают короткие желудочные сосуды (рис. 12-296).

Рис. 12-296. Короткие желудочные сосуды пересекают меж-ду скобками, обнажая селезёночную артерию и вену. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. ДМ Розина. — М., 1998.)

С особой осторожностью следует рассекать желудочно-селезёночную связку- в области верхнего полюса селезёнки, где к нему близко при-лежит дно желудка. После рассечения желудоч-но- селезёночной связки становятся видимыми хвост поджелудочной железы и ворота селезён-ки. Выделяют при помощи ретрактора селезёночные вену и артерию. В созданное окно вво-дят сшивающий аппарат, артерию и вену прошивают и пересекают (рис. 12-297).

При обработке селезёночных сосудов необ-ходимо накладывать аппарат ближе к её воротам во избежание травмы хвоста поджелудочной железы. После пересечения сосудов селезёнку отводят медиально и рассекают се-лезёночно-почечную связку по направлению снизу вверх. Разрушают рыхлые сращения орга-

Рис.. 12-297. Селезёночные артерию и вену пересекают с помощью линейного сосудистого степлера. (Из: Мало-инвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

на с забрюшинной клетчаткой. Таким образом селезёнка остаётся подвешенной на селе-зёночно-диафрагмальной связке. В брюшную полость вводят контейнер, помещают в него селезёнку и только затем пересекают селезё-ночно-диафрагмальную связку.

Расширяют до 4—5 см одно из отверстий передней брюшной стенки и к нему подводят контейнер. Пальцем, введённым в контейнер, разрушают пульпу селезёнки и извлекают препарат. Этот приём, с одной стороны, позволяет уменьшить объём органа, а с другой — сохранить ткань для последующего гистологического исследования.

Рану брюшной стенки ушивают, ликвидируют пневмоперитонеум. Производят ревизию ложа селезёнки, контролируют гемостаз. Левое поддиафрагмалъное пространство дренируют.

Осложнения и профилактика. Во избежание возникновения осложнений при выполнении спленэктомии необходимо учитывать следующие анатомические особенности: тип ветвления селезёночной артерии (рассыпной, когда артерия делится на несколько ветвей на удалении от ворот селезёнки, или магистральный, когда артерия делится на свои конечные ветви непосредственно в воротах органа), взаиморасположение селезёночных артерии и вены (обычно селезёночная артерия расположена выше и кпереди от вены), хвоста поджелудочной железы и ворот селезёнки (обычно хвост поджелудочной железы прилежит непосредственно к воротам селезёнки или находится от них на расстоянии 1-2 см).

• Повреждение капсулы селезёнки и связанное с этим кровотечение можно предупредить осторожной препаровкой тканей, не входя в соприкосновение с органом.

• Панкреатит после спленэктомии обычно связан с травмой хвоста поджелудочной железы, поэтому при обработке селезёночных артерии и вены следует накладывать сшивающий аппарат в непосредственной близости от ворот селезёнки.

• При неполном гемостазе и плохом дренировании поддиафрагмального пространства в послеоперационном периоде может возникнуть поддиафрагмальный абсцесс. Тщательный гемостаз, санация операционного поля и адекватное дренирование позволяют избежать данного осложнения.

ваниемем коротких желудочных артерий) произ-

водить препаровку от верхней части ворот, где

диссектора по направлению к передней поверх-

ности ворот. После этого надсекают передний

ки, то часто удаётся препарировать сосуды во-

рот без пересечения желудочно-селезёночной

мо использовать естественные ориентиры межсегментарные вырезки и борозды на ди-

афрагмальной поверхности органа), чтобы плоскость резекции прошла по малососудис-той зоне.

Отсечение нижнего полюса селезёнки. Суть операции заключается в том, что хирург паль-цами левой руки пережимает селезёночную

ножку и отсекает обычно держащийся на не-большой перемьгчке нижний полюс селезёнки

(рис. 12-288). После этого образовавшийся дефект ушивают П-образными кетгутовыми швамис последующим прикрытием сальником на ножке (рис. 12-289).

вокруг селезёнки. Для более надёжного предот-

дигатуры вокруг селезёнки с затягиванием её

на срезе селезёнки, чтобы кровотечение прекра-

тилось. Затем срез перитонизируют прядью саль-

дигатуру. Данный способ позволяет выполнять

атипичную резекцию селезёнки без учёта сег-ментарного строения органа, поскольку нет

необходимости в проведении плоскости раз-реза в малососудистой зоне.

Сегментарная ангиоредукция (перевязка по-ккжлённых сосудов). Эту операцию можно применить при повреждениях селезёночной

Рис. 12-288. Отсечение нижнего полюса селезёнки, а —

пережатие селезёночной ножки двумя пальцами, б — отсечение нижнего полюса селезёнки. (Из: Гланц P.M., Рожинс-кий ММ. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

Рис. 12-289. Тампонада селезёночной раны сальником.

(Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

занием коротких желудочных артерии) производить препаровку от верхней части ворот, где надсекают задний листок селезёночно-почеч-ной связки (lig. lienorenale) и сегментарные сосуды селезёнки препарируют с помощью диссектора по направлению к передней поверх-ности ворот. После этого надсекают передний листок селезёночно-почечной связки, на сосуды удаляемой части накладывают зажим.

Если повреждены передние отделы селезёнки, точасто удаётся препарировать сосуды ворот без пересечения желудочно-селезёночной сзязки (lig. gastrolienal). На этапе пересечения селезёнки при типичной резекции необходимо использовать естественные ориентиры (межсегментарные вырезки и борозды на ди- афрагмальной поверхности органа), чтобы плоскость резекции прошла по малососудистой зоне.

операции заключается в том, что хирург пальцами левой руки пережимает селезёночную ножку и отсекает обычно держащийся на не-большой перемычке нижний полюс селезёнки (рис. 12-288). После этого образовавшийся дефект ушивают П-образными кетгутовыми швами с последующим прикрытием сальником на ножке (рис. 12-289).

Резекция с проведением круговой лигатуры вокруг селезёнки. Для более надёжного предотвращения кровотечения с плоскости сечения селезёнки и создания условий для надёжной оменторафии применяют способ резекции, который заключается в проведении круговой лигатуры вокруг селезёнки с затягиванием её на 0, 7—1 см кнаружи от линии предполагаемой резекции.

После удаления повреждённой части селезёнки необходимо прошить артериальные сосуды на срезе селезёнки, чтобы кровотечение прекратилось. Затем срез перитонизируют прядью сальника, причём нити проводят за циркулярную лигатуру. Данный способ позволяет выполнять атипичную резекцию селезёнки без учёта сегментарного строения органа, поскольку нет необходимости в проведении плоскости разреза в малососудистой зоне.

Сегментарная ангиоредукция (перевязка повреждённых сосудов). Эту операцию можно применить при повреждениях селезёночной

Рис. 12-288. Отсечение нижнего полюса селезёнки, а —

пережатие селезёночной ножки двумя пальцами, б — отсечение нижнего полюса селезёнки. (Из: Гланц P.M., Рожинс-кий М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки. — М„ 1973.)

Рис. 12-289. Тампонада селезёночной раны сальником.

(Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

ножки в области ворот селезёнки, а также как самостоятельную операцию при спленомега-лии. Некроз селезёнки в таких случаях не наступает из-за наличия анастомозов и хорошо развитой сети коллатералей. При больших повреждениях органа перевязка селезёночной артерии не приводит к остановке кровотечения, и поэтому производят спленэктомию.

Операцию начинают с ревизии и мобилизации селезёнки. В рбласти кровоточащего полюса проводят лигатуру, затягивание которой приводит к остановке кровотечения.

игла должна быть проведена максимально близко к капсуле селезёнки, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы);

• препаровка диафрагмально-селезёночной
связки с выделением полюсного сосуда и
прицельной его перевязкой, немедленно
приводящей к гемостазу.

Операцию можно закончить дренированием левого поддиафрагмального пространства. Ангио-редукция при повреждениях селезёнки указывает на перспективность этого способа гемостаза.