IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной 48 лет с жалобами на впервые возникшие боли сжимающего характера за грудиной при физической нагрузке обратился за помощью к соседу – студенту медуниверситета. В наличии у него были следующие препараты: сустак, нитроглицерин, нифедипин, пропранолол, каптоприл. Студент порекомендовал принять 1 таблетку нитроглицерина внутрь однократно.

a. правильно ли выбран препарат, путь введения, доза?

b. ваша тактика при затянувшемся приступе стенокардии?

Задача №2. Борис Е., 60 лет, почувствовал сильную боль в груди, когда он поднимал в квартиру по лестнице тяжелую коробку с покупками. Врачом было принято решение назначить нитроглицерин сублингвально для купирования приступов. Два года спустя у этого больного вновь ухудшилось состояние. Он говорит, что нитроглицерин по-прежнему хорошо купирует приступы стенокардии, но они стали возникать теперь чаще и он хотел бы получить какое-либо средство для их профилактики.

a. какое лекарственное средство будет лучше назначить данному больному

Задача №3. В ходе операции под галотановым (фторонановым) наркозом с ИВЛ зарегистрировано снижение артериального давления ниже критического уровня. При повторном измерении АД = 70/40 мм.рт.ст., ЧСС = 90 уд/мин; ритм правильный. Кровотечение исключено. Какое обоснованное решение следует принять, последовательно руководствуясь пунктами:

a. установить (предположить) основную причину ¯ АД.

b. выбрать фармакологическую группу (группы) препаратов.

c. какой конкретно препарат в данной ситуации гарантирует нормальный уровень АД и его стабильность?

Задача №4. Пациент 49 лет часто беспокоит боль в нижней челюсти. Страдает гипертонической болезнью. Много курит. Спустя несколько минут после стресса развился тяжелый приступ боли в нижней челюсти и за грудиной.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы влажные. Акроцианоз. В легких везикулярное дыхание, рассеянные хрипы. Границы сердца: правое – по правому краю грудины, верхнее – III межреберье, левое – на 1 см. кнаружи от левой средней ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. АД - 80/40 мм. рт. ст., пульс 120 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, при пальпации болезненный. Периферических отеков нет.

a. ваш предположительный диагноз;

b. тактика ведения больного.

Решения

Задача №1.

a. препарат выбран правильно, но путь введения – неверно (т.к. при этом пути введения низкая биодоступность);

b. больному необходимо принять 1 таблетку под язык в положении лежа. При отсутствии эффекта – ч/з 5 минут (лучше из свежего флакона, срок хранения нитроглицерина – 70 дней) следует повторить назначение такой же дозы. Если в течение 20 минут приступ не купируется – тактика:

a. опиоидные анальгетики;

b. нейролептаналгезия, закись азота с О₂ и др. общепринятые мероприятия при острых проявлениях ИБС.

Задача №2.

a. возможно назначение:

- β -блокатора средней продолжительности действия (метопролол, пиндолол, окспренолол);

- антагонистов кальциевых каналов;

- нитратов средней продолжительности (4-6 часов) для спорадического приема перед физической нагрузкой.

Задача №3.

a. угнетение сосудо-двигательного центра;

b. средства, ­ тонус сосудов периферического действия (a₁- адреномиметики);

c. мезатон в/венно, но лучше ангиотензинамид. Катехоламины противопоказаны.

Задача №4.

a. ИБС: острый инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком;

b. тактика ведения:

1. строгий постельный режим с возвышенным головным концом;

2. купирование болевого синдрома ненаркотическими (анальгин, баралгин, кетродол) или наркотическими анальгетиками (промедол, морфин), нейролептаналгезия;

3. борьба с шоком: внутривенная капельная инфузия препаратов, усиливающих сократительную способность миокарда (дофамин, добутамин, при их отсутствии – адреналин), титруемая по уровню артериального давления и частоты пульса. Контрольные цифры – систолическое АД в пределах 100 мм рт.ст., ЧСС в пределах 100 в мин.

4. назначение дезагрегантов, антикоагулянтов. При наличии показаний ─ тромболитическая терапия;

5. уменьшение очага некроза ─ коронаролитики.

Тестовый контроль:

Тест №1

Высокоспецифичными (блокирующими ток Са внутрь клеток на 90-100%, без изменения тока натрия) антагонистами Са являются:

1. *дилтиазем

2. *изоптин

3. *исрадипин

4. циннаризин

5. *нифедипин

6. *галлопамил

Тест №2

Противопоказаниями к назначению ß -блокаторов являются:

1. *острая сердечная недостаточность

2. пароксизмальная желудочковая тахикардия

3. тиреотоксикоз

4. *сахарный диабет

5. феохромоцитома

6. *синдром слабости синусового узла

Тест №3

Какой из указанных лабораторных тестов наиболее часто используется для контроля эффективности гепаринотерапии?

1. время рекальцификации плазмы

2. протромбиновый индекс

3. *время свертывания крови

4. длительность кровотечения

5. фибринолитическая активность крови

Тест №4

При сочетанном приеме ß -блокаторов и центральных α ₂-агонистов (клофелин, допегит) наблюдается:

1. усиление антиаритмической активности ß -блокаторов

2. *парадоксальная артериальная гипертензия

3. *уменьшение содержания ренина крови

4. повышение содержания ренина крови

Тест №5

Показаниями к назначению ß -блокаторов являются все, кроме:

1. хроническая ИБС

2. *острая сердечная недостаточность

3. *синдром слабости синусового узла

4. глаукома

5. тиреотоксикоз

6. расслоение аорты

Тест №6

Показаниями к применению органических нитратов являются:

1. *лечение нестабильной стенокардии

2. *купирование кишечной колики

3. лечение закрытоугольной глаукомы

4. *лечение гипертензии малого круга кровообращения

5. устранение тахикардии

6. *терапия хр. сердечной недостаточности

Тест №7

При проведении антикоагулянтной терапии гепарином больному с низкой активностью антитромбина III целесообразно:

1. *гепарин комбинировать со свежезамороженной плазмой

2. вводить низкие дозы гепарина

3. вводить обычные дозы гепарина

4. гепарин комбинировать с аспирином

Тест №8

Критериями эффективности органических нитратов являются:

1. *появление головной боли

2. снижение ЧСС на 10-15 %

3. повышение систол. АД на 10-15 мм рт. ст.

4. *повышение толерантности к физической нагрузке

5. *уменьшение числа и продолжительности эпизодов ишемии, выявленных при холтеровском мониторинге

Тест№9

ß -блокаторам присущи все эффекты, кроме:

1. снижение сердечного выброса

2. *увеличение проведения возбуждения в АВ-узле

3. *стимуляция секреции ренина

4. уменьшение степени гипертрофии левого желудочка

5. подавление активности барорецепторов дуги аорты

Тест №10

Толерантность к органическим нитратам чаще развивается при:

1. использование короткодействующих форм препаратов

2. *приеме максимальных суточных доз препаратов

3. *использовании ретардных форм препаратов

4. приеме средних суточных доз препаратов

5. сочетанном приеме нитратов и антагонистов Са

6. чередовании в течение суток нитратов и β -блокаторов

Тест №11

Селективным ингибитором синусового узла из группы фенилалкиламинов является:

1. верапамил

2. галлопамил

3. *фалипамил

4. анипамил

Тест №12

Антиаритмическая активность ß -блокаторов реализуется посредством:

1. *угнетение автоматизма синоатриального узла

2. *замедления проведения возбуждения в АВ-узле

3. замедления проводимости по волокнам Гиса-Пуркинье

4. *хинидиноподобного действия

Тест №13

Укажите состояния, протекающие с дефицитом антитромбина III вследствие увеличенной его потери:

1. *нефротический синдром

2. хронический активный гепатит

3. *экссудативная энтеропатия

4. *плазмаферез

5. *массивный диурез

Тест №14

К группе нитратоподобных вазодилататоров относятся препараты:

1. кордарон

2. *корватон

3. карбокромен

4. нитропентон

5. *пирсидомин

Тест №15

Для органических нитратов характерны все эффекты, кроме:

1. уменьшение преднагрузки на сердце

2. уменьшение ударного объема сердца

3. *уменьшение минутного объема сердца

4. *спазм сосудов сетчатки

5. уменьшение агрегации тромбоцитов

6. дилатация артериол

Тест №16

Укажите побочные эффекты гидралазина:

1. *тахикардия

2. *СКВ-подобный синдром

3. *задержка натрия и воды в организме

4. гиперурикемия

5. все ответы верны

Тест №17

Какой из лабораторных тестов наиболее целесообразен для контроля эффективности применения непрямых антикоагулянтов?

1. время свертывания крови

2. тромбиновое время

3. *протромбиновый индекс

4. длительность кровотечения

5. ретракция кровяного сгустка

Тест №18

Больному со стенокардией напряжения с выраженными нарушениями липидограммы крови предпочтительно назначить:

1. изоптин

2. *дилтиазем

3. анаприлин

4. надолол

Тест №19

При сочетании артериальной гипертензии и синдрома Рейно противопоказаны все препараты, кроме:

1. *эналаприл

2. пропранолол

3. *фозиноприл

4. *дилтиазем

5. пиндолол

6. метопролол

Тест №20

Периферическими миоспазмолитиками являются:

1. *дибазол

2. *дротаверин

3. пентамин

4. раунатин

5. *папаверин

Тест №21

Какие дозы протамина-сульфата необходимо ввести в случае передозировки гепарина в первые 30 мин. после введения гепарина (мг на 100 ЕД гепарина)?

1. 0, 5 мг

2. 2-2, 5 мг

3. 3-3, 5 мг

4. 2, 5-3 мг

5. *1 –1, 5 мг

Тест №22

Для профилактики развития толерантности к органическим нитратам м.б. рекомендован совместный их прием с:

1. *каптоприлом, рентиаприлом

2. *метионином

3. петлевыми диуретиками

4. эналаприлом, периндоприлом

5. активаторами калиевых каналов

Тест № 23

Экстракардиальными эффектами ß -блокаторов являются:

1. повышение внутриглазного давления

2. *стимуляция сократительной способности миометрия

3. токолитическое действие

Тест № 24

ВСМА наделены все ß -блокаторы, кроме:

1. окспренолол

2. *пропранолол

3. пиндолол

4. талинолол

5. *метопролол

6. лабеталол

Тест № 25

Вазодилататорами венозного типа являются:

1. *нитросорбит

2. нитропруссид-натрий

3. *нитроглицерин

4. *изосорбит – мононитрат

5. гиперстат

Тест № 26

Диуретиками, действующими на уровне петли Генле, являются:

1. буметанид

2. бринальдикс

3. индапамид

4. *этакриновая кислота

5. оксодолин

6. модуретик

Тест № 27

Антагонистом ангиотензина-2 является:

1. козаар

2. эналкирен

3. *саралазин

4. капотен

5. индраприл

Тест № 28

Укажите группы препаратов, способные замедлить прогрессирование гипертрофии миокарда левого желудочка:

1. *ингибиторы АПФ

2. симпатолитики

3. ганглиоблокаторы

4. *альфа-адреноблокаторы

5. *бета-адреноблокаторы

6. все ответы верны

Тест № 29

Диуретиками, действующими на уровне проксимального канальца нефрона, являются:

1. буметанид

2. *фонурит

3. мочевина

4. *оксодолин

5. индапамид

6. канреонат калия

Тест № 30

Укажите препараты, вызывающие умеренный метаболический ацидоз при длительном лечении высокими дозами:

1. лазикс

2. *верошпирон

3. урегит

4. *триамтерен

5. *амилорид

6. буметанид

* правильные ответы