І Етап. Медсестринське обстеження.

Скарги пацієнта

При найпоширенішій клінічній формі – дифтерії мигдаликів і назофарингіальній

- підвищення температури

- слабкий біль у горлі під час ковтання

- головний біль

- загальна слабкість

- нездужання

- зниження апетиту (їх вираженість залежить від тяжкості перебігу)

Анамнестичні дані:

- інкубаційний період 10 днів

- початок хвороби гострий: висока t тіла, нездужання, інтоксикація (загальна слабість, ломота в тілі, розбитість)

- місцеві ознаки запального процесу: незначний біль у горлі, набряклість, ціанотичний відтінок слизових мигдаликів та ротоглотки

- за 2-3 дні формування нальоту (від драглистого павутиноподібного до фібринозного)

- гіперемія слизової ротоглотки, прогресує застійно-синюшний відтінок

- при локалізованій формі наліт не виходить за межі мигдаликів (у вигляді острівцевої чи плівчастої форми)

- при поширеній формі наліт за межами мигдаликів на піднебінних дужках, язичку, стінках глотки

- при токсичній дифтерії: виражений набряк мигдаликів, м'якого і твердого піднебіння, носоглотки, грубий наліт, просякнутий кров'ю, різка інтоксикація, набряк п/ш клітковини шиї, акроціаноз тощо

- підщелепний лімфаденіт

Об'єктивно:

- t тіла 38-38, 5⁰С, тахікардія

- блідість шкіри

- загальний стан визначається вираженістю інтоксикації (в залежності від форми і ступеню тяжкості перебігу)

- набряклість слизових оболонок ротоглотки, їх незначна гіперемія з ціанотичним відтінком

- фібріозний наліт: суцільний, щільний, сірувато-білого кольору, підвищений, міцно спаяний, тяжко знімається (після зняття кровоточивість: с-м " кров'яної роси")

- набряк мигдаликів

- збільшення підщелепних лімфовузлів

- при тяжкій формі: утруднення дихання, порушення серцевої та ниркової діяльності; наліт на мигдаликах набуває чорного кольору (прогностично погано!)

ІІ етап. Медсестринська діагностика

- наліт на мигдаликах

- набряклість слизових мигдаликів, ротоглотки

- біль в горлі при ковтанні

- гарячка, головний біль

- медсестринські діагнози розширюються в міру прогресування процесу і розвитку ускладнень

ІІІ етап. Планування медсестринських втручань.

1. Підготовка пацієнта до взяття інфікованого матеріалу для лабораторної діагностики

3. Вирішення проблем та потреб пацієнта

4. Виконання лікарських призначень

5. Вирішення супутніх проблем пацієнта

6. Навчання пацієнта і його оточуючих санітарно-гігієнічним навичкам

ІУ етап. Реалізація плану медсестринських втручань

1.1.Взяття стерильними тампонами (різними) мазків слизу з мигдаликів, носа, глотки (натще, не торкаючись язика і зубів). При наявності плівок матеріал брати на межі здорових та уражених тканин. Матеріал береться для бактеріального дослідження та мікроскопії мазків.

1.2. Взяття крові з вени (3-5 мл) для серологічної діагностики (РНГА з еритроцитарним діагностикумом).

1.3. При пораженні серцево-судинної системи - ЕКГ, порушенні прохідності дихальних шляхів - рентгенографія легень.

1.4. Консультація стоматолога, кардіолога, невропатолога, отоларинголога.

2.1. Створення пацієнтові належних комфортних умов дотримання призначеного режиму.

2.2. Обов'язковість ізоляції в просторих, світлих приміщеннях з проведенням частого провітрювання, поточної дезінфекції.

2.3. Забезпечення пацієнту повного фізичного і психічного спокою.

2.4. Суворий ліжковий режим (тривалість визначається формою і тяжкістю перебігу)

2.5. Систематичний контроль за температурою тіла, пульсом, АТ, діурезом, диханням.

2.6. Доглядати за чистотою ротової порожнини, глотки, носових ходів, полоскання слабими дезрозчинами (перекису водню, содовим, 5% борної к–ти, 0, 05% р-н перманганату калію тощо); звільняти слизові від від некротичних мас, слизу, плівок (тількі без зусиль! Пам'ятати, що механічне виділення дифтерійних плівок призводить до погіршення місцевого процесу, посилення токсикозу)

2.7. Допомога при годуванні (в положенні лежачи, обережно не поспішаючи, малими порціями); їжа рідка висококалорійна. За найменших ознак порушення ковтання – годування через зонд.

2.8. Ретельний нагляд і спостереження за загальним станом для виявлення ознак крупу (утруднене дихання, тахікардія, " гавкаючий" кашель, ціаноз, виражена задишка та ін.)

2.9. Забезпечення індивідуальним медсестринським доглядом при токсичній формі, при дифтерійному міокардиті (недотримання ліжкового режиму, неспокій, різкі рухи тощо можуть призвести до зупинки серця)

2.10. Дотримання медперсоналом протиепідемічних заходів (маски-респіратори, часте миття рук, заміна одягу, дезінфекція тощо)

3. Виконання лікарських призначень:

3.1.Парентеральне введення антитоксичної протидифтерійної гіперімунної сироватки " Діаферм" за методом Безредки в присутності лікаря і під його безпосереднім контролем. Після введення інтенсивне спостереження (профілактика анафілактичного шоку, набряку Квінке)

3.2. Здійснення антибактеріальної терапії: еритроміцин, пеніцилін, ампіцилін, тетрациклін, левоміцетин, цефалоспорини та ін.

3.3. Введення ліків неспецифічної терапії: дезінтоксикаційні (5 % р-н глюкози з інсуліном, реополіклюкін, ізотонічний р-н натрію глориду), діуретики (лазикс, манітол), контрикал, гордокс, трасилол, рибоксин, кокарбоксилаза, аскорбінова к-та, нікотинова к-та, антигістамінні (тавегіл, супрастин тощо); при тяжкому перебігу – глікокортикостероїди, трентал, курантил, гепарин, спазмолітики, седативні (седуксен) та ін.

4. Вирішення супутніх проблем пацієнта.

5. Навчання пацієнта та його оточуючих санітарно-гігієнічним навичкам, самодогляду та взаємодогляду