Двухэтапная система оказания медицинской помощи

Суть этой системы состоит в том, что медицинская помощь проводится на двух этапах – догоспитальном и госпитальном. На догоспитальном этапе выполняют мероприятия по устранению угрожающих жизни состояний, профилактике инфекционных осложнений и подготовке раненых к одномоментной эвакуации. Догоспитальная медицинская помощь в зависимости от организационно-штатной структуры медицинской службы частей передовых боевых порядков и характера боевых действий оказывается либо непосредственно на поле боя, либо в медицинских пунктах частей или подразделений. Основным условием двухэтапной системы оказания помощи является эвакуация раненых авиатранспортом (преимущественно вертолетами) с догоспитального этапа на госпитальный.

Госпитальную медицинскую помощь оказывают в специализированных отделениях специализированных или многопрофильных госпиталей. Специализированное хирургическое лечение в большинстве случаев выполняют в несколько этапов. Многоэтапность хирургического лечения обусловлена обширностью повреждений тканей при огнестрельных ранениях и опасностью развития инфекционных осложнений, несмотря на применение современных антибиотиков в больших дозах и в разнообразных комбинациях. Итоги оказания медицинской помощи раненым в челюстно-лицевую область по двухэтапной системе способствовали существенному снижению летальности (в 3 – 4 раза), однако частота развития гнойно-инфекционных осложнений оставалась высокой (до 45 %) и не отличалась от таковой в Великой отечественной войне.

В период войны в Афганистане медицинская помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывалась преимущественно по двухэтапной системе: догоспитальная помощь на одном из этапов медицинской эвакуации с последующей специализированной хирургической помощью в специализированных отделениях госпиталей либо в ОМедБ, усиленных челюстно-лицевым хирургом. Как и в опыте американских хирургов во Вьетнаме, удалось существенно снизить уровень догоспитальной летальности, однако и в 1984 году, то есть спустя 4 года войны в Афганистане, частота развития гнойно-инфекционных осложнений оставалась высокой и превышала 40 %.

Таким образом, переход на прогрессивную двухэтапную систему оказания медицинской помощи раненым в челюстно-лицевую область, которая способствовала оказанию ранней специализированной хирургической помощи этому контингенту, в значительной мере решил проблему снижения летальности, но не привел к снижению числа послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений, а следовательно, к увеличению числа раненых, возвращаемых в строй.

Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой лица в экстремальных ситуациях

При чрезвычайных ситуациях возникает резкая диспропорция между потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи и возможностью ее обеспечения. В настоящее время принята двухэтапная система медицинского обеспечения пострадавших.

На первом этапе, когда пострадавший находится в очаге поражения, используются сохранившиеся здесь лечебные учреждения и вновь развернутые пункты экстренной медицинской помощи. В очаге поражения оказывается первая медицинская, доврачебная и первая врачебная помощь.

На втором этапе медицинское обеспечение пострадавших в экстремальных условиях осуществляют функционирующие или развернутые вне зоны бедствия лечебные учреждения. На этом этапе проводится квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

При массовом поражении людей особое значение приобретает медицинская сортировка и эвакуация пострадавших.

Осложнения при повреждении мягких тканей лица и челюстей

Ранения и повреждения лица и челюстей сопровождаются рядом осложнений, возникающих как в момент травмы, так и в различные сроки после ее нанесения – на этапах оказания помощи и лечения пострадавших.

В настоящее время принято различать непосредственные, ранние и поздние осложнения.

К непосредственным осложнениям относят острую дыхательную недостаточность, асфиксию, кровотечение, шок и коллапс.

К ранним – ранние кровотечения, нарастающую дыхательную недостаточность при полной проходимости дыхательных путей, синдром острого расстройства водно-электролитного баланса организма.

Поздними осложнениями являются: вторичные кровотечения, бронхопульмональные расстройства, нагноение костной раны, травматический (огнестрельный) остеомиелит челюстей, травматический синусит, слюнные свищи, анкилоз, стойкая контрактура жевательных мышц, ложный сустав.

Непосредственные (на месте происшествия) и ранние (на этапе эвакуации или в лечебном учреждении) осложнения относят к категории «критических состояний», для устранения которых требуется частичная или полная коррекция.

Поздние осложнения развиваются в результате тяжелых повреждений челюстно-лицевой области, ошибок в оказания специализированной помощи пострадавшим, снижения общей реактивности организма и быстрой трансформации непатогенной микрофлоры полости рта в высоковирулентную и патогенную микрофлору.

Нагноение костной раны – это воспалительный процесс, развивающийся лишь в месте первичного повреждения кости без распространения его на неповрежденные участки костной ткани, легко устранимый при адекватном дренировании и проведении противовоспалительной терапии. Нагноение костной раны развивается в ближайшее время после травмы.

Травматический остеомиелит – гнойно-некротический процесс в зоне перелома челюстей, сопровождающийся образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

Клиническая картина травматического остеомиелита зависит от фазы течения.

Для острой фазы характерно нарастание воспаления в области повреждения челюсти, возможно образование абсцессов и флегмон. При хронической фазе травматического остеомиелита образуются свищевые ходы с гнойным отделяемым и секвестры.

Лечение травматического остеомиелита – комплексное.

В острой фазе, наряду с медикаментозным и физическим лечением, вскрывают абсцессы, удаляют зубы из щели перелома, проводят стабильную фиксацию отломков.

В клинике челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы сотрудниками кафедры СГМА принята следующая рабочая классификация травматического остеомиелита:

1. Очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков нижней челюсти.

2. Очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости без консолидации отломков нижней челюсти.

3. Обширный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров без признаков сращения отломков.

В хронической фазе течения удаляют сформировавшиеся секвестры, иссекают свищи.

В тех случаях, когда после удаления секвестров образуются большие дефекты, проводят костную пластику.

Травматический остеомиелит челюстей огнестрельного происхождения – это гнойно-некротический процесс в зоне повреждения кости с образованием секвестров из первично неповрежденных ее участков в результате их молекулярного сотрясения («бокового удара») и регенерацией костной ткани.

При огнестрельном переломе челюсти в ране всегда развиваются гнойно-некротические процессы вокруг свободных костных осколков и участков кости, хотя и не потерявших связи с надкостницей, но отторгающихся в результате нагноения костной раны. Нагноение костной раны без образования истинных секвестров нельзя расценивать как проявление остеомиелита, а следует рассматривать как фазу раневого процесса, протекающую по типу вторичного очищения раны.

Решающее значение в профилактике огнестрельного остеомиелита челюстей имеет своевременная радикальная хирургическая обработка раны с надежным закреплением отломков челюсти на срок, достаточный для полной консолидации.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы

1. Анатомия нижней и верхней челюсти.

2. Клиническое обследование стоматологического больного.

3. Дополнительные методы обследования.

Вопросы к занятию:

1. Статистика и классификация неогнестрельных травм мягких тканей лица.

2. Особенности повреждений мягких тканей лица.

3. Клиническая картина ушибов, ссадин и ран лица.

4. Принципы и этапы первичной хирургической обработки при повреждениях мягких тканей лица.

5. Лечение пострадавших с укушенными ранами лица.

6. Классификация и клиника переломов нижней челюсти.

7. Классификация и клиника переломов верхней челюсти.

8. Временная иммобилизация при переломах нижней и верхней челюсти.

9. Постоянная иммобилизация при переломах нижней челюсти (консервативно-ортопедические методы).

10. Показания к остеосинтезу, виды остеосинтеза.

11. Общая характеристика огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.

12. Особенности огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.

13. Боевые повреждения мягких тканей лица и челюстей.

14. Особенности проведения ПХО при огнестрельных ранениях лица.

15. Оказание медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации.

16. Оказание неотложной помощи в экстремальных ситуациях.

17. Осложнения (ранние и поздние) при повреждениях мягких тканей и костей лица.

18. Особенности питания и ухода за больными с травмой челюстно-лицевой области.

Вопросы для самоконтроля:

1. Дайте определение понятиям ушиб мягких тканей лица, ссадина, рана.

2. Расскажите об особенностях течения раневого процесса при локализации ран на лице.

3. Опишите клиническую картину ушибов, ссадин, ран мягких тканей лица.

4. Дайте определение понятию ПХО. Виды хирургической обработки и накладываемых швов.

5. Какова тактика врача при оказании помощи пострадавшим с укушенными ранами лица?

6. Чем обусловлена локализация переломов нижней челюсти в типичных местах?

7. Расскажите классификацию переломов верхней челюсти.

8. Какие факторы способствуют смещению отломков челюстей?

9. Опишите клиническую картину переломов нижней и верхней челюсти.

10. Какие дополнительные методы обследования применяются в диагностике переломов челюстей?

11. Дайте определение понятия репозиции и иммобилизации.

12. Перечислите методы временной иммобилизации при переломах нижней и верхней челюсти.

13. Расскажите о постоянной иммобилизации (консервативно-ортопедические методы).

14. Назовите показания к остеосинтезу. Виды остеосинтеза при переломах челюстей.

15. В чем особенности боевых повреждений мягких тканей лица и челюстей?

16. В чем заключается оказание неотложной помощи в экстремальных ситуациях?

17. Какие Вы знаете осложнения, возникающие при повреждениях мягких тканей лица и челюстей?

18. В чем заключается особенность питания и ухода за больными с травмой челюстно-лицевой области?