Диагностика повреждений челюстно-лицевой области

Обследование пострадавшего с травмой челюстно-лицевой области начинают с выяснения жалоб и изучения анамнеза. Следует иметь в виду, что повреждения лица нередко сочетаются с повреждениями других областей тела.

Больные с травмой челюстно-лицевой области (если они находятся в сознании) обычно жалуются на боль в различных отделах лица, нарушения жевания, глотания, речи, смыкания зубных рядов.

При объективном обследовании необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой (характер пульса и величина артериального давления) и дыхательной (частота и характер дыхания) систем, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов.

Приступая к осмотру области повреждения, обращают внимание на окраску кожи, изменения ее за счет ссадин и кровоподтеков, асимметрию лица, припухлость мягких тканей.

Закрытые повреждения только мягких тканей лица (ушибы) сопровождаются ограниченным или обширным кровоизлиянием в подкожную клетчатку и мышцы, значительным отеком мягких тканей.

Открытые повреждения мягких тканей (раны) сопровождаются более или менее значительным кровотечением.

При переломах нижней челюсти припухлость мягких тканей больше в зоне повреждения. Осматривая полость рта (при переломах челюстей в пределах зубного ряда), можно обнаружить разрывы слизистой оболочки десны, кровоизлияния в переходную складку. Перед внутриротовым осмотром следует обратить внимание на степень открывания рта. В тех случаях, когда имеются переломы скуловой кости и дуги со смещением отломков, движения нижней челюсти ограничено. В результате ушиба, растяжения, сдавления или разрыва ветвей тройничного нерва наблюдается изменение чувствительности кожи, СОПР, в зоне иннервации подглазничного или нижнеальвеолярного нерва. Исследование болевой, тактильной и температурной чувствительности в этих зонах следует проводить обязательно. Проводят ЭОМ зубов.

Одним из основных признаков переломов челюстей являются разнообразные нарушения прикуса. При пальпации наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где есть перелом. При этом можно обнаружить и выступающие контуры поврежденных костей – «ступеньки» в области нижнечелюстных краев, наружных краев орбит и скуловых дуг, а также выраженную или едва заметную подвижность отломков.

При переломах верхней челюсти по нижнему уровню отмечается сглаженность носогубной борозды, удлинение нижнего отдела лица (верхней губы), а при переломах по среднему и верхнему уровням происходит удлинение среднего отдела лица.

При подозрении на перелом верхней челюсти пальпацию начинают с основания носа, затем пальпируют нижний край глазницы, где при переломе второго типа имеется «ступенька» и болезненность. При переломе третьего типа определяют костные выступы и болезненность в области наружного края глазницы.

При диагностике переломов верхней челюсти по нижнему уровню характерны кровоизлияния в слизистую оболочку преддверия рта в пределах всех зубов, по среднему уровню – в области больших и малых коренных зубов, а при переломах по верхнему уровню кровоизлияния отсутствуют вообще.

Рентгенодиагностика переломов лицевых костей основывается на выявлении классических симптомов: плоскости перелома, смещения отломков, гемосинуса, а также изменений линейности изображения элементов строения лицевого скелета (краев лицевых костей, костных стенок полостей, очертаний глазниц) в виде их ступенеобразной деформации, нарушения непрерывности (разрывов) или обычных взаимоотношений (асимметрия и т.п.). Рентгенологическое и рентгенографическое исследования проводятся не менее, чем в двух проекциях.

Компьютерная томография эффективна при исследовании придаточных пазух носа, суставов, стенок и полости орбиты. Она позволяет выявить изменения тонких костных структур и мышечно-фасциальные нарушения, которые сопутствуют поражению костей и которые невозможно обнаружить при традиционном рентгенологическом исследовании и томографии. На компьютерных томограммах хорошо видны сложные повреждения решетчатой кости, орбиты, гематомы, слабоконтрастные и мелкие инородные тела, раневой канал и другие изменения, что облегчает определение характера поражения и планирование хирургического вмешательства.

Электрорентгенография, синусография, сиалография, фистулография позволяют обнаружить инородное тело и определить его локализацию.

Функциональная диагностика служит для выявления функциональных нарушений и контроля за восстановлением утраченных функций.

Электромиография позволяет записывать колебания потенциалов, возникающих в результате возбуждения в мышечных волокнах.

Полярография (электрохимический метод) позволяет определить трофические возможности мягких тканей и уровень окислительно-восстановительных процессов в них.

Реография – изучение кровообращения тканей. Метод основан на регистрации изменений комплексного сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты. Сопротивление зависит от скорости кровотока. Метод высоко информативен.

Тепловидение позволяет видеть отдельные участки человеческого тела в инфракрасной области спектра.

Радиоизотопная диагностика. С ее помощью изучают обменные процессы. В качестве остеотропного препарата используют стронций 85.

К лабораторным методам относят анализы крови, мочи, иммунологические и биохимические исследования.

Первая помощь при переломах челюстей заключается во временной иммобилизации их для создания покоя. Основной принцип – прижатие нижней челюсти к верхней при помощи различных повязок. Наиболее простой способ – круговое бинтование через голову больного. В этом случае под нижнюю челюсть целесообразно подложить дощечку, обернутую ватой или марлей. Существуют и стандартные повязки.

Используют временные назубные методы иммобилизации – простое межчелюстное межзубное лигатурное скрепление. При переломах верхней челюсти необходима дополнительная фиксация нижней челюсти подподбородочной пращой или круговой теменно-подбородочной повязкой. Используют также стандартные повязки.

Постоянная иммобилизация. Для постоянной лечебной иммобилизации используют консервативные и оперативные методы. При переломах нижней челюсти со смещением отломков лечение начинают с их ручной репозиции, которую проводят под местной анестезией. Применяются назубные, зубонаддесневые и наддесневые шины. В 80 – 90 % случаев при переломах челюстей используют назубные шины. Среди них наибольшее распространение получили гнутые проволочные алюминиевые шины. Они могут быть одночелюстные, двучелюстные гладкие или с зацепными крючками для межчелюстного вытяжения, шины с распорочным изгибом, шины Васильева.

Зубодесневые шины опираются на зубы и альвеолярный отросток.

Наддесневые шины опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка.

При постоянной (лечебной) иммобилизации переломов верхней челюсти применяются назубные алюминиевые шины с зацепными петлями и межчелюстным вытяжением. Внутриротовая фиксация дополняется наложением жесткой подподбородочной пращи, которая фиксируется к гипсовой шапочке при помощи резиновой тяги.

При смещении верхней челюсти кзади проводят ее вытяжение. При скуло-верхнечелюстном переломе без смещения отломков показано консервативное лечение: шунтирование пазухи, промывание ее антисептиками и ферментами, физиолечение.

Хирургические методы лечения переломов челюстей (остеосинтез)

Различные методы остеосинтеза применяются при полном отсутствии или при недостаточном количестве зубов для наложения назубных проволочных и пластмассовых шин; при подвижности зубов, переломах челюсти за пределами зубного ряда (в области угла, ветви, мыщелкового отростка), большом смещении отломков, дефектах костной ткани, повреждении сосудисто-нервного пучка в результате смещения отломков.

Наиболее важным преимуществом остеосинтеза является возможность точного сопоставления и прочной фиксации репонированных отломков на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

Различают прямой и непрямой остеосинтез.

К первому относят внутрикостный остеосинтез (спицы, стержни, штифты, винты), внутрикостно-накостный (костный шов, накостные пластинки). Методы непрямого остеосинтеза – внутрикостные (спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты с компрессией и без нее), круговые лигатуры с использованием шин и протезов, подвешивание верхней челюсти к неподвижным костям лица.