Тканевая гипоксия.Этиология. Патгенез.

Тканевая гипоксия. В зависимости от этиологии и патогенеза различают:

♦ первичную (цитотоксичскую) тканевую гипоксию;

♦ вторичную тканевую гипоксию.

К первичной относят все те состояния, при которых происходит первичное по­вреждение аппарата клеточного дыхания либо на уровне клеточных органелл (митохондрий), либо на молекулярном уровне (ферментном уровне).

Классическим примером тканевой гипоксии, при которой происходит инакти­вация дыхательных ферментов, является отравление цианидами. Кроме того, пер­вичная тканевая гипоксия может развиваться при отравлении лекарственными веществами, что важно знать врачам. Например, спирты, уретан и другие соедине­ния блокируют дегидрогеназы. Ратион на уровне флавинадениндинуклеотида инактивирует дыхательную цепь.

Тканевой тип гипоксии характеризует снижение способности клеток исполь­зовать кислород для биологического окисления. Кроме того, под тканевой гипок­сией традиционно понимают системный гипоэргоз, обусловленный падением эф­фективности улавливания клеткой свободной энергии, высвобождаемой при биологическом окислении, что обычно связано с разобщением окисления и фос-форилирования. Использование клетками кислорода для биологического окис­ления нарушают: а) снижение активности энзимов цепи дыхательных ферментов митохондрий; б) сдвиги гомеостазиса внутриклеточной среды, блокирующие аэробное окисление; в) нарушения синтеза ферментов, участвующих в аэробном биологическом окислении и разрушении наружной клеточной и цитоплазматических, в том числе и митохондриальных, мембран. Следует заметить, что сдвига среды обитания клеток и внутриклеточной среды, обусловленные гипоэргозом вследствие гипоксии (лактатный метаболический ацидоз, рост содержания в клетке и в интерстиции аденозинмонофосфата и др.), сами по себе тормозят ак­тивность ферментов аэробного биологического окисления и растормаживают анаэробный гликолиз. Когда локальная гипоксия обусловлена ишемией, то из тканей и клеток в состоянии гипоксического гипоэргоза не удаляются с кровью как протоны, так и аденозинмонофосфат (АМФ). В результате концентрации в клетке свободных ионов водорода и АМФ растут в такой степени, что это тормо­зит уже последний источник свободной энергии — анаэробный гликолиз. Нару­шение способности клеток утилизировать кислород для биологического окисле­ния и улавливать при нем свободную энергию в виде макроэргов, связанное с разрушением аппарата тканевого дыхания в результате гипоксии-ишемии, назы­вают вторичной тканевой гипоксией. Во многом вторичная гипоксия связана со свободнорадикальным окислением наиболее в функциональном отношении ак­тивных фосфолипидов клеточных мембран, в том числе и митохондриальных. Свободнорадикальное окисление мембранных фосфолипидов предельно интенсивно после восстановления кровотока в ранее гипоксичных или ишемизированных тканях.

Основные принципы терапии гипоксии включают:

♦ кислородотерапия с нормальным парциальным давлением кислорода в га­зовой смеси или оксигено-баротерапия;

♦ применение антигипоксантов, оказывающих непосредственное благопри­ятное воздействие на процессы биологического окисления в тканях;

♦ назначение антигипоксантов, подавляющих процессы свободнорадикаль-ного окисления мембранных липидов, особенно при лечении гипероксиче-ской гипоксии;

♦ назначение фармакологических средств, направленных на восстановление нарушенных функций (симптоматическая терапия) физиологических сис­тем организма (сердечно-сосудистой, крови, дыхания, ЦНС и др.);

♦ переливание крови или эритроцитарнои массы для повышения кислород­ной емкости крови при гемическом типе гипоксии и антидотная терапия при отравлениях цианидами и нитратами.

1. Синдром длительного раздавливания.

Синдром длительного раздавливания - краш-синдром, травматический токсикоз, турникетный шоковый синдром, экстра-ренальный азотемический синдром, синдром Байуотерса - описан в 1944 году. Синдром длительного раздавливания характеризуется травматическим поражением мягких тканей (в результате сдавления частей тела (обычно конечностей) при авариях и землетрясениях), шоком, миоглобинурией, олигурией или анурией.

В основе патогенеза синдрома длительного раздавливания - всасывание токсических продуктов тканевого распада, образующихся в ишемизированных тканях при нарушении в них кровотока. Развивается тяжелый синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), который вместе с отложением миоглобина в почечных канальцах приводит к острой почечной недостаточности (ОПН).

После освобождения от сдавления развивается травматический шок различной выраженности или глубины. Токсины, образующиеся при этом, блокируют выделение креатинина и мочевины. Чем массивнее и длительнее сдавление, тем тяжелее поражение почек. Максимальный уровень азотемии наблюдается на 6 - 9 день. Характерным ранним признаком является гиперкалиемия (вследствие резорбции продуктов цитолиза). При олигурии уровень калия в сыворотке крови повышается до уровня 30 - 40 мг% с последующим токсическим воздействием на миокард. От других форм ОПН этот синдром отличает появление миоглобинурии. При своевременно начатом интенсивном лечении острая почечная недостаточность разрешается через 10-15 дней. В это время присоединяются гнойные и септические осложнения.

Термином «рабдомиолиз» обозначают разрушение поперечно-полосатой мускулатуры, что приводит к высвобождению продуктов распада миоцитов во внеклеточную жидкость и системный кровоток [38]. Основным токсичным соединением, высвобождающимся при рабдомиолизе (РМ), является миоглобин (МГ) — переносчик кислорода с молекулярной массой 18 800 D.

В норме МГ свободно связывается с глобулином плазмы, и лишь небольшое количество его попадает в мочу. При массивном же высвобождении плазма не в состоянии связать весь поступающий в кровоток МГ. В результате он фильтруется через гломерулярный фильтр и попадает в канальцы почек, где способен вызвать обструкцию канальцев и нарушение почечной функции.