Обструктивные и рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции. Этиология. Патогенез. Трапия

Объемная скорость движения смеси газов по дыхательным путям тем больше, чем меньше сопротивление дыхательных путей. Патологическая констрикция бронхов, усиленная секреция в их просвет, а также отек бронхиальной стенки, которые составляют патогенез хронических обструктивных заболеваний легких (бронхиальная астма, хронический бронхит), сужают просвет дыхатель­ных путей (бронхиол и бронхов небольшого диаметра), повышая их сопротивле­ние. В результате во всех легких падает объемная скорость движения газовой сме­си по дыхательным путям и снижается альвеолярная вентиляция, то есть возникают ее обструктивные расстройства.

Обструкция на уровне гортани, ее подсвязочного пространства и трахеи вызы­вает асфиксию, то есть молниеносную ОДН с критическими гипоксемией и гиперкапнией и рефлекторной остановкой сердца. Асфиксия может быть связана с попаданием инородного тела в трахею, аллергическим отеком подсвязочного про­странства, абсцессами глотки, с давлением на трахею гематомы и др.

При обострении обструктивных расстройств альвеолярной вентиляции у больных с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом рост сопротивлений дыхательных путей респиронов происходит асинхронно. В результате развивает­ся патологическая вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений респиронов и участков легких как причина артериальной гипоксемии (см. выше). Давления в плевральной полости, интерстиции легких вокруг бронхов неболь­шого диаметра и бронхиол, а также в альвеолах находятся на одном уровне. В экс­пираторную фазу для обеспечения выдоха эти давления находятся на уровне выше атмосферного. При обструктивных расстройствах вентиляции на уровне бронхов небольшого диаметра и бронхиол для сохранения величины дыхательно­го объема растет давление в плевральной полости. Это повышает давление в ин­терстиции легких вокруг дыхательных путей небольшого диаметра. Рост давле­ния происходит посредством усиления сокращений диафрагмы и других мышц, участвующих в дыхании. Одновременно вследствие роста сопротивлений брон­хов небольшого диаметра и бронхиол в них снижается давление смеси газов. В ре­зультате возрастает градиент давлений между интерстицием, прилегающим к бронхам небольшого диаметра и бронхиолам, и просветом данных дыхательных путей. Это обуславливает патологическое экспираторное закрытие дыхательных путей, задержку части дыхательного объема в легких и тенденцию эмфиземы (см. ниже). Кроме того, патологическое экспираторное закрытие дыхательных путей вызывается падением статического давления газовой смеси вследствие роста линейной скорости ее тока при сужении просвета бронхов небольшого диаметра и бронхиол.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — это величина макси­мально быстрого и возможного выдоха, который производят после предельного спокойного вдоха. Снижение объемной скорости движения смеси газов по дыха­тельным путям, обусловленное обструктивными расстройствами вентиляции, уменьшает ту часть ФЖЕЛ, которую больной выдыхает за первую секунду выдо­ха (ФЖЕЛ). В результате ФЖЕЛ 1/ФЖЕЛ снижается от 80% до 40% и ниже. При этом обструктивные расстройства вентиляции ограничивают объем максималь­ного вдоха, что приводит к умеренному снижению ФЖЕЛ. Кроме того, обструк­тивные расстройства снижают максимальную объемную скорость движения сме­си газов в экспираторную фазу.

Рестриктивные расстройства вентиляции обуславливаются патологически низкой податливостью легких, падение которой может быть связано с потерей нормальных респиронов (респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмо­ния и др.). При рестриктивных расстройствах патологически низкой является ве­личина дыхательного объема при самостоятельном дыхании. Боль после ранений груди и живота, оперативных вмешательств на органах груди и живота служит фактором рестриктивных расстройств. Причиной рестриктивных расстройств может быть нейромышечная патология (паралич диафрагмы, миастения и др.), а также аномалии строения грудной клетки (кифосколиоз и др.). При рестриктив­ных расстройствах ФЖЕЛ 1/ФЖЕЛ и максимальная объемная скорость движе­ния смеси газов в экспираторную фазу остаются в нормальных пределах при зна­чительном снижении ФЖЕЛ. Длительные обструктивные расстройства вентиляции вызывают слабость диафрагмы и других дыхательных мышц, кото­рая служит причиной рестриктивных расстройств.

1. Атеросклероз. Этиология. Патогенез. Трапия