Інвазивне обстеження і реваскуляризація

Іноді пацієнти звертаються за медичною допомогою надто пізно, і або не одержують реперфузійну терапію, або проходять неуспішну реперфузійну терапію. Була висунута думка про те, що досягнення пізньої коронарної прохідності в кожній із таких ситуацій все одно може бути корисним завдяки запобіганню небажаному лівошлуночковому ремоделюванню, покращенню функції лівого шлуночка, підвищенню електричної стабільності та створенню колатеральних судин до інших коронарних русел для захисту від майбутніх небажаних явищ (гіпотеза «відкритої артерії»). Ця гіпотеза перевірялась у кількох клінічних дослідженнях, найбільшим з яких було дослідження «ОАТ» (див. вище), ⁶² в якому 20% пацієнтів одержували фібринолітичну терапію з приводу ГІМ. ПКВ не зменшувало частоту смертельних випадків, повторного ГІМ або серцевої недостатності у порівнянні з використанням лише медикаментозної терапії. Крім того, спостерігалась тенденція зростання повторних інфарктів протягом чотирьох років спостереження в групі інвазивної терапії у порівнянні з групою медикаментозної терапії. Мета-аналіз усіх подібних клінічних досліджень дав аналогічні результати.⁶³ Такі дослідження показують, що пізнє ПКВ в інфарктзалежної артерії з оклюзією після ГІМ у пацієнтів у стабільному стані не дає додаткових переваг у порівнянні з оптимальною медикаментозною терапією. Таким чином, серед пацієнтів, які звертаються за допомогою через кілька днів після розвитку ГІМ, що вже відбувся, тільки ті пацієнти, які мають рецидиви стенокардії або задокументовану залишкову ішемію і підтверджену неінвазивною візуалізацією великої інфаркт-залежної області життєздатність, можуть розглядатись як кандидати на реваскуляризацію при оклюзії інфарктзалежної артерії.⁴

Окремі групи пацієнтів

Деякі специфічні групи пацієнтів заслуговують на окремий розгляд (Таблиця 17):

Таблиця 17 Особливі підгрупи пацієнтів

^aКлас рекомендацій

^bРівень доказовості

^cЛітература

· Жінки мають тенденцію звертатись за медичною допомогою пізніше, і мають дещо атипові симптоми частіше, ніж чоловіки.¹⁹¹ Утім, інфаркт міокарда залишається найпоширенішою причиною смерті серед жінок, і тому важливо підтримувати високий рівень обізнаності жінок з можливою ішемією щодо ГІМ. Крім того, деякі обсерваційні дослідження показали, що жінки дещо рідше піддаються втручанням, ніж чоловіки, і рідше одержують реперфузійну терапію; ¹⁹² і це може бути не цілком враховане через різницю у віці, тобто у жінок інфаркт міокарда трапляється у більш старшому віці, ніж у чоловіків.^{193, 194} Якщо жінкам призначають реперфузійну терапію, таку як первинне ПКВ, вони мають такий самий ризик смерті, як і чоловіки.¹⁹⁵ Тому вирішальне значення має забезпечення такої самої ефективної реперфузійної терапії для жінок, як і для чоловіків. Жінки, як правило, мають меншу вагу тіла і більш схильні до кровотечі, і саме тому антитромботична терапія і дози відповідних ліків повинні ретельно підбиратись, зважаючи на ризик кровотечі.

· Пацієнти похилого віку часто мають атипові або слабкі симптоми, що може призвести до пізнього встановлення діагнозу ГІМ або взагалі до відсутності такого діагнозу.¹⁸⁹ Пацієнти старшого віку мають особливий ризик кровотечі та інших ускладнень невідкладної терапії, тому що ризик кровотечі збільшується з віком, а функція нирок погіршується з віком, і тому такі пацієнти дуже часто мають ще й інші захворювання. Крім того, обсерваційні дослідження показали, що такі пацієнти часто отримують надмірні дози антитромботичних ліків.¹⁹⁰ Тому важливо мати підозру щодо ГІМ у пацієнтів похилого віку, які мають атипові скарги, і звернення особливої уваги на належний підбір дози антитромботичних ліків, зокрема, у зв’язку з оцінкою функції нирок.

· Ниркова дисфункція спостерігається приблизно у 30-40% пацієнтів з гострим коронарним синдромом і пов’язується з гіршим прогнозом та підвищеним ризиком кровотечі.¹⁹⁶ Рішення про реперфузію для пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST повинне прийматись ще до того, як виявиться доступним аналіз функції нирок, проте важливо якнайшвидше після госпіталізації пацієнта оцінити рівень гломерулярної фільтрації. Пацієнти з гострим коронарним синдромом і хронічним захворюванням нирок часто оотримують надмірні дози антитромботичних засобів, що призводить до підвищення ризику кровотечі.¹⁹⁰ Переваги використання тикагрелора виявились такими самими або навіть ще більшими для пацієнтів з нирковою дисфункцією, які мали рівень гломерулярної фільтрації < 60 мл/хв. в дослідженні «PLATO».¹⁹⁷ Для пацієнтів з відомим або очікуваним зниженням ниркової функції треба або не використовувати, або належним чином знизити дози кількох антитромботичних засобів (Таблиця 18). Для мінімізації ризику спричиненої контрасною речовиною нефропатії, важливо забезпечити належну гідратацію під час первинного ПКВ та обмежити дозу контрастної речовини.⁴

Таблиця 18 Початкова доза антитромботичних препаратів у пацієнтів із хронічним захворюванням нирок (розрахунковий кліренс креатиніну < 60 мл/хв.)

• ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації; п/ш – підшкірно
• Пацієнти з цукровим діабетом мають підвищений ризик смерті або ускладнень, проте вибір антитромботичних засобів і реперфузійної терапії здійснюється так само, як і для пацієнтів без діабету. Переваги оральних інгібіторів рецепторів P2Y₁₂ (прасугрелю або тикагрелору) над клопідогрелем для діабетиків є такими самими або навіть більшими.^{198, 199}