Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Лікування гіперглікемії на гострій стадії інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST




Гіперглікемія при госпіталізації є поширеною серед пацієнтів з гострим коронарним синдромом, і є суттєвим прогностичним фактором смертності та ускладнень в стаціонарі. Підвищені рівні глюкози пов’язуються з небажаним прогнозом як для діабетиків, так і для пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет. Проте, підвищені рівні глюкози можуть також бути ознакою тривалого порушення метаболізму глюкози через невстановлений діагноз цукровий діабет або порушення толерантності глюкози.200 Нещодавно було показано, що гіперглікемія та підвищений рівень гемоглобіну А у пацієнтів зі STEMI, які не мають діагнозу діабету, пов’язуються з поганим прогнозом через різні механізми, причому гіперглікемія є особливим фактором короткострокового прогнозу у зв’язку з більшим розміром зони інфаркту, а підвищення рівнів гемоглобіну А пов’язується з довгостроковим впливом на результати через підвищений ризик на початку лікування.201

Хоча корекція гіперглікемії за допомогою інсуліну може бути корисною, клінічні дослідження впливу метаболічного втручання на пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST виявили суперечливі результати.202 Зокрема, переваги суворого контролю рівнів глюкози за допомогою внутрішньовенного інсуліну, показані в дослідженні «Діабет і інфузія інсуліну при ГІМ» (дослідження «DIGAMI»), не були підтверджені наступним клінічним дослідженням «DIGAMI-2». У комбінованому аналізі двох великих рандомізованих клінічних досліджень використання глюкози-інсуліну-калію виявились такими, що не мало користі, і навіть потенційно небезпечними.203 Крім того, у пацієнтів в критичному стані, яким призначається інтенсивна інсулінова терапія, існує ризик явищ, пов’язаних з гіпоглікемією. Немає певної відповіді на питання щодо контролю рівнів глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, включаючи межові значення рівнів глюкози, коли треба починати лікування, та цільові значення рівнів глюкози, тому практичним підходом може бути підхід «чіткого але не надто суворого» контролю рівнів глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST. У гострій фазі, обґрунтованим є контроль гіперглікемії (тобто підтримка концентрації глюкози в крові на рівні ≤ 11,0 ммоль/л) при абсолютному уникненні гіпоглікемії.205,206 Для цього можуть знадобитись вливання підібраних доз інсуліну з контролем глікемії у деяких пацієнтів.

Зважаючи на поширеність невстановленого цукрового діабету та порушення метаболізму глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, вимірювання рівнів гемоглобіну А і рівнів глюкози в крові натщесерце є обґрунтованим для всіх пацієнтів, для яких діагноз діабету не був встановлений, і які мали гіперглікемію під час гострої фази ГІМ (Таблиця 19). У неоднозначних випадках, при виписці може знадобитись пероральний тест на толерантність глюкози. Такий тест повинен виконуватись, переважно, через 4 дні після гострої фази. Найкраща терапевтична стратегія зниження ризику смертності, пов’язаного з підвищеними рівнями гемоглобіну А, залишається нез’ясованою, за винятком стратегій вторинної профілактики (антитромбоцитарна терапія, активний контроль ліпідів, контроль кров’яного тиску, зміни стилю життя та кардіологічна реабілітація), які повинні використовуватись для всіх пацієнтів, які пережили гострий інфаркт міокарда. Не відомо, чи забезпечує серцево-судинний захист більш інтенсивна, рання терапія гіперглікемії пероральними засобами, і це питання вимагає подальшого дослідження.207



Таблиця 19 Лікуванні гіперглікемії при інфаркті міокарду з елевацією сегменту ST

Рекомендації Класа Рівеньb Літера-турас
В усіх пацієнтів при першому обстеженні слід перевірити рівень цукру, такі дослідження потрібно повторювати пацієнтам з цукровим діабетом та виявленою гіперглікемією. I С -
Для пацієнтів з діабетом перед випискою слід скласти план оптимального контролю рівня глюкози та вторинної профілактики. I С -
Ціль контролю глюкози в гострій фазі повинна полягати у підтриманні концентрації глюкози ≤ 11,0 ммоль/л (200 мг/дл), уникаючи зниження цукру < 5 ммоль/л (< 90 мг/дл). У деяких пацієнтів для цього потрібно проводити інфузію інсуліну в скоригованій дозі і поточний контроль рівня глюкози з метою уникнення гіпоглікемії. IIa В 202, 204, 207
Визначення глюкози натщесерце та HbA1c, а в деяких випадках - проведення тесту толерантності до глюкози, рекомендоване у пацієнтів з гіперглікемією, але без цукрового діабету в анамнезі. IIa B
Глюкозо-інсуліно-калієва інфузія не рекомендована III A 118, 203

HbA1c -гемоглобін A1c.



aКлас рекомендацій

bРівень доказовості

cЛітература


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2019 год. (0.005 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал