Особенности учебного процесса в школе для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Специальная школа для детей с нарушением функций опор-
но-двигательного аппарата обеспечивает своим воспитанникам
общеобразовательную подготовку на цензовом уровне, отвечаю-
щем нормативным требованиям Государственного образователь-
ного стандарта. Однако соответствие этому уровню может быть
достигнуто при соблюдении особой содержательной и методиче-
ской направленности учебного процесса, в основу которого по-
ложен коррекционно-развивающий принцип. Дети с тяжелыми
двигательными нарушениями могут овладеть базовым компонен-
том программы лишь в условиях максимальной индивидуализа-
ции обучения, которая предполагает наличие:

гибкого учебного плана, позволяющего учитывать специфи-
ку нарушений;

разноуровневых программ, адаптированных для коллектив-
ного и индивидуального обучения;

вариативного начального обучения с пропедевтическим пе-
риодом.

Пропедевтический период следует рассматривать как гибкую
структуру, основными задачами которой являются изучение воз-
можностей ребенка, уточнение уровня психического развития,
подготовка к дальнейшему обучению в начальной школе. Особен-
но необходим пропедевтический период для детей, не прошед-
ших специальной дошкольной подготовки и не достигших функ-
циональной школьной зрелости, и для детей, нуждающихся в
уточнении диагноза. Те, кто прошел курс специальной дошколь-
ной подготовки и имеет достаточный уровень сформированно-
сти двигательной и речевой деятельности даже в сочетании с за-
держкой психического развития, могут быть определены в I класс.

Базисный план общего образования детей с нарушениями
опорно-двигательного аппарата ориентирован на базисный план
школы общего назначения. Обучение в начальной школе осуще-
ствляется за 4 года (без подготовительного класса); продолжи-
тельность обучения в основной школе увеличивается на 1 год.
Увеличение сроков обучения связано с замедленным темпом пси-
хического развития детей, трудностями при овладении письмом
и чтением вследствие речевых и двигательных нарушений, необ-
ходимостью введения в учебный план предметов коррекционно-
го цикла. Срок обучения в основной школе составляет шесть лет.
Общий срок обучения — 12 лет (с подготовительным классом —
13). В базисный учебный план включены предметы коррекцион-
ного цикла, индивидуальные и групповые коррекционные заня-
тия.

Все обучение имеет коррекционно-развивающий характер и
направлено на преодоление отклонений в физическом развитии,
в познавательной и речевой деятельности. Организация учебного
процесса предполагает применение специальных методов и при-
емов обучения и воспитания. При определении содержания обу-
чения учитываются как общие задачи образования и воспитания
учащихся, так и специальные. Специальные коррекционные зада-
чи в значительной степени определяют содержание обучения де-
тей этой категории.

Содержание обучения для детей с нарушениями функций опор-
но-двигательного аппарата имеет ряд общих черт с содержанием
обучения в общеобразовательной школе:

оно является цензовым, т.е. обеспечивает школьникам обра-
зование в объеме соответствующих ступеней общеобразователь-
ной школы;

в учебных планах и программах реализуется принцип после-
довательности изучения предметов;

обучение строится в соответствии с принципом единства
системы образования;

построение программ соответствует основным дидактиче-
ским принципам.

Наибольшим своеобразием отличается содержание обучения в
подготовительном классе и в начальной школе. Обучение здесь
ведется в соответствии со специально разработанными програм-
мами. Особое внимание уделяется формированию движений, обес-
печивающих правильную технику письма. В программах определе-
ны основные требования к знаниям и умениям учащихся («Про-
граммы специальной общеобразовательной школы для детей с
последствиями полиомиелита и церебральным параличом», 1986).

На 2-й и 3-й ступенях образования (средние и старшие клас-
сы) учащиеся занимаются по программам массовой общеобразо-
вательной школы. В связи с увеличением срока обучения в основ-
ной школе на 1 год предусмотрено иное распределение учебного
материала по годам обучения по сравнению с общеобразователь-
ной школой.

В школах для детей с нарушениями опорно-двигательного ап-
парата создаются классы для умственно отсталых детей с двига-
тельными нарушениями. Их контингент составляют дети с цереб-
ральным параличом и легкой умственной отсталостью. Эти клас-
сы работают по учебным планам и программам школ для умственно
отсталых (школы VIII вида); требования к уровню подготовки этих
учеников также соответствуют требованиям, предъявляемым к
учащимся указанных школ.

Специальные образовательные условия.

Для получения детьми с нарушениями опорно-двигательного
аппарата образования в учебных учреждениях необходимо обес-
печить определенные условия.

1. Специально приспособленное здание (лифты, пандусы и дру-
гие устройства) и дополнительные составляющие, важные как
для учебного процесса, так и для комфорта повседневной жизне-
деятельности школьников:

ортопедическая обувь и ортопедические приспособления;

мебель;

приборы для обучения (ручки и др.);

компьютерные классы;

мастерские для трудовой подготовки.

2. Малая и неодинаковая наполняемость классов:

подготовительный класс — не более 8 человек;

начальная, основная и средняя школа — до 10 человек (с
учетом географических и социально-экономических условий
регионов наполняемость может быть уменьшена);

классы для умственно отсталых детей с нарушениями опор-
но-двигательного аппарата — не более 7 человек.

3. Изменение продолжительности уроков:

подготовительный класс — 30 мин;

I класс — 35 — 40 мин;

II класс и далее — 45 мин.

На каждом уроке после 20 мин занятий проводится 5-минут-
ная физкультпауза с включением лечебно-коррекционных меро-
приятий.

Обучение учащихся этой категории осуществляют специаль-
но подготовленные педагоги, знающие психофизические особен-
ности детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Кор-
рекционные занятия проводят учителя, логопеды, методисты
ЛФК, психологи.

Школа для детей с нарушениями функций опорно-двига-
тельного аппарата имеет кроме помещений, общих для всех типов
школ, специальные помещения — логопедические кабинеты, ка-
бинет для ЛФК и массажа, кабинет психолога, бассейн, ортопе-
дическую мастерскую.

Обучение детей с нарушениями функций опорно-двигатель-
ного аппарата осуществляется на фоне лечебно-восстановитель-
ной работы. Эта работа предусматривает следующие направления:
посильная медицинская коррекция двигательного дефекта, тера-
пия нервно-психических отклонений, купирование соматических
заболеваний.

Комплекс восстановительного лечения представлен ортопе-
доневрологическими мероприятиями, лечебной физкультурой,
массажем, физиобальнео-климатотерапией, протезно-ортопеди-
ческой помощью, коррекционными занятиями в бассейне и т.д.
Медицинский блок должен располагать помещениями для этих
мероприятий.

Если ученик с ДЦП занимается в массовой или другой специ-
альной школе, то необходимо, чтобы обучение сочеталось с лече-
нием на базе поликлиники, занятиями ЛФК и логопедическими
занятиями в медицинском учреждении или реабилитационном цен-
тре.

Трудовое воспитание осуществляется как в процессе повсе-
дневной жизни, так и на специальных занятиях. Профориентация
детей с церебральными параличами проводится в течение всего
периода обучения с целью подготовки к будущей профессии, бо-
лее всего соответствующей психофизическим возможностям и
интересам подростка. В школах-интернатах работают различные
трудовые мастерские — швейные, столярные, слесарные. Детей
обучают делопроизводству и машинописи, фотоделу, садоводству
и другим специальностям.

После окончания школы подростки могут продолжить профес-
сиональное обучение в профтехучилищах, техникумах или в выс-
ших учебных заведениях, для поступления в которые они имеют
определенные льготы. Существует также сеть специализирован-
ных профтехучилищ Министерства социальной защиты. Для вы-
бора профиля учреждения, в котором наиболее целесообразно
учиться или работать подростку, страдающему церебральным па-

раличом, проводится экспертиза трудоспособности. При трудоуст-
ройстве инвалидов необходимо строго следовать рекомендациям
медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК). При сохран-
ном интеллекте подростки могут овладеть профессиями програм-
мистов, экономистов, бухгалтеров, библиотекарей, переводчи-
ков и др. Люди с низким интеллектом занимаются клейкой коро-
бок, штамповкой почтовых конвертов.

Речевые и двигательных нарушения у детей детским церебральным параличом Термин " церебральный паралич" употребляется для характеристики группы хронических состояний, при которых поражается двигательная и мышечная активность с нарушением координации движений. Причина церебрального паралича - поражение одного или более отделов мозга либо в процессе внутриутробного развития, либо во время (или сразу после) родов, либо в грудном /младенческом возрасте. Обычно это происходит во время осложненной беременности, которая является предвестницей преждевременных родов. Слово " церебральный" означает " мозговой" (от латинского слова " cerebrum" - " мозг”), а слово " паралич" (от греческого " paralysis" - " расслабление”) определяет недостаточную (низкую) физическую активность. Сам по себе церебральный паралич не прогрессирует, т.к. не дает рецидивов. Тем не менее, в процессе лечения может наступить улучшение, ухудшение состояния пациента, либо оно остается без изменений. Церебральный паралич - не наследственное заболевание. Им никогда нельзя заразиться или заболеть. Хотя ДЦП не излечивается (не является “курабельным” в общепринятом смысле), постоянный тренинг и терапия могут привести к улучшению состояния инвалида (2).

ДЦП может быть вызван большинством факторов, нарушающих развитие мозга. Основной причиной является недостаточность снабжения кислородом мозга - гипоксия (внутриутробная или у новорожденного). Снабжение кислородом может быть прервано преждевременным отделением плаценты от стенок матки, неправильным предлежанием плода, затяжными или стремительными родами, нарушением циркуляции в пуповине. Преждевременные роды, недоношенность, низкий вес при рождении, RH-фактор или групповая несовместимость крови плода и матери по системе А-В-О, инфицирование матери коревой краснухой или другими вирусными заболеваниями в период ранней беременности - и микроорганизмы атакуют центральную нервную систему плода - все это тоже факторы риска. В США, в частности, все исследования направлены на изучение двух основных причин ДЦП: коревой краснухи и несовместимости крови плода и матери. Итак, основные причины ДЦП связаны с процессами развития беременности и родовым актом, а эти состояния не передаются по наследству: и такой паралич часто называют врожденным ДЦП (связанный с внутриутробной патологией или с процессом родоразрешения). Менее распространенный тип - приобретенный ДЦП, обычно развивается до двухлетнего возраста (черепно-мозговые травмы в результате несчастных случаев или инфекции мозга) (2).

Характерными особенностями церебрального паралича являются нарушения двигательной активности, особенно подвергается поражению мышечная сфера - происходит нарушение координации движений. В зависимости от степени и расположения участков поражения мозга, могут иметь место одна или несколько форм мышечной патологии - напряженность мышц или спастика; непроизвольные движения; нарушение походки и степени мобильности. Так же могут встречаться следующие патологические явления - аномальность ощущения и восприятия; снижение зрения, слуха и ухудшение речи; эпилепсия; задержка психического развития. Другие проблемы: трудности при приеме пищи, ослабление контроля мочеиспускания и работы кишечника, проблемы с дыханием из-за нарушения положения тела, пролежни и трудности с обучением.

Выделяют следующие формы ДЦП:

Спастические (пирамидные) формы: Повышение мышечного тонуса является определяющим симптомом этого типа. Мышцы являются напряженными, тугими (спастичными), а движения неуклюжие или невозможные.

В зависимости от того, какая часть тела поражается, спастические формы ДЦП делятся на: диплегию (обе ноги), гемиплегию (одна сторона тела) или тетраплегию (все тело). Спастические формы являются наиболее распространенными и на них приходится около 70-80% случаев.

Дискинетическая (екстрапирамидная) форма проявляется нарушением координации движений. Выделяется два основных ее подтипа: Атетоидная (гиперкинетическая) форма, которая проявляется медленными или быстрыми неконтролируемыми движениями, которые могут проявляться в любой части тела, включая лицо, рот и язык. Приблизительно 10-20% случаев ДЦП относятся к этому типу. Для атактичной формы характерны нарушения равновесия и координации. Если такой больной может ходить, то походка неуверенная и шаткая. Пациенты с этой формой имеют проблемы с выполнением быстрых движений, и тех движений, которые требуют тонкого контроля, как например письмо. Такая форма составляет 5-10% случаев ДЦП (2).

Смешанные формы являются комбинацией разных форм ДЦП. Распространенным является объединение спастичних форм с атетодными или атактичными (2).

Много лиц с церебральными параличами имеют нормальный, или выше среднего уровень интеллекта.

Их способность проявить свои интеллектуальные способности может быть ограниченной через сложности в общении.

Все дети с церебральными параличами, независимо от уровня интеллектуального развития способны существенно развивать свои возможности при соответствующем лечении, физической реабилитации и логопедической коррекции.

Речевые нарушения у детей с церебральными параличами характеризуются задержкой речевого развития, дизартрией и алалией.

Задержка речевого развития отмечается уже в доречевой период. Гуление и лепет появляются поздно, отличаются фрагментарностью, бедностью звуковых комплексов, малой голосовой активностью. Первые слова также запаздывают, активный словарь накапливается медленно, формирование фразовой речи нарушается. Задержка речевого развития, как правило, сочетается с различными формами дизартрии или алалии.

У детей с церебральными параличами наиболее часто отмечается псевдобульбарная дизартрия. Для этой формы дизартрии характерно п вышение тонуса речевой мускулатуры. Язык в полости рта напряжен, его спинка спастически изогнута, кончик не выражен. Губы спастически напряжены. Повышение мышечного тонуса может чередоваться с гипотонией или дистонией в отдельных мышечных группах артикуляционного аппарата. Парезы артикуляционных мышц вызывают расстройство звукопроизношения по типу псевдобульбарной дизартрии. Характерны нарушение голосообразования и расстройство дыхания. Часто наблюдаются содружественные движения (синкинезии) в артикуляционной мускулатуре.

Наряду с псевдобульбарной дизартрией, которая может встречаться при всех формах церебрального паралича, имеют место и другие формы дизартрии. Так, экстрапирамидная форма дизартрии наблюдается при гиперкинетической форме детского церебрального паралича. Эта форма характеризуется мышечной дистонией, гиперкинезами артикуляционных мышц, выраженным нарушением интонационной стороны речи. При атонически-астатической форме детского церебрального паралича отмечается мозжечковая дизартрия, особенностью которой является асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь носит замедленный и толчкообразный характер. К концу фразы голос затихает (скандированная речь).

Часто встречается смешанная дизартрия.

Моторная алалия приводит к недоразвитию всех сторон речи: фонематической, лексической, грамматической и семантической.

При сенсорной алалии затруднено понимание обращенной речи. Отмечаются выраженные нарушения фонематического восприятия, вторично страдает развитие моторной речи.

Речевые нарушения у детей с церебральными параличами редко бывают изолированными. Чаще дизартрия сочетается с задержками речевого развития или с алалие

Двигательные нарушения при детских церебральных параличах обусловлены тем, что повышенный мышечный тонус, сочетаясь с патологическими тоническими рефлексами (тонический лабиринтный и шейные рефлексы), препятствует нормальному развитию возрастных двигательных навыков. Тонические рефлексы являются нормальными рефлексами у детей в возрасте до 2-3 мес. Однако, при детских церебральных параличах их обратное развитие задерживается, и они значительно затрудняют двигательное развитие ребенка.

Исследование тонического лабиринтного рефлекса в позе на животе

При выраженности тонического лабиринтного рефлекса (ЛТР) у ребенка с церебральным параличом в положении на спине повышается тонус разгибательных мышц. Такой ребенок не может поднять голову или делает это с большим трудом, не может вытянуть руки вперед, чтобы взять предмет, или подтянуться и сесть, повернуться со спины на живот. В положении на животе он не может поднять голову, разогнуть руки и опереться на них, встать на четвереньки, принять вертикальную позу.

При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР) у ребенка с церебральным параличом мышечный тонус изменяется в зависимости от того, сгибает он голову или разгибает. Разгибание головы усиливает тонус разгибателей рук, в связи с этим ребенку грозит потеря равновесия и падение назад. Сгибание головы усиливает сгибательный тонус мышц, и ребенок может упасть вперед. Дети с церебральными параличами стремятся держать голову по средней линии, иначе нарушается равновесие при сидении, стоянии, ходьбе.

Исследование асимметричного шейно-тонического рефлекса

Асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР) выражается в том, что при повороте головы в сторону повышается тонус в разгибательных мышцах той руки, в направлении которой повернута голова (ребенок принимает позу фехтовальщика). Из-за того что голова часто повернута в одну сторону, развивается спастическая кривошея. Сочетание АШТР с тоническим лабиринтным рефлексом затрудняет повороты на бок и на живот.

Выраженность тонических рефлексов зависит от тяжести поражения мозга. В тяжелых случаях они резко выражены и их легко обнаружить. При более легких поражениях дети научаются тормозить рефлекс. Тонические рефлексы оказывают влияние и на мышечный тонус артикуляционного аппарата. ЛТР повышает тонус мышц корня языка, в результате чего затрудняется формирование голосовых реакций. При выраженности асимметричного тонического рефлекса мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре повышается асимметрично: больше на стороне, противоположной повороту головы ребенка. В этом случае затрудняется произношение звуков. Симметричные шейные тонические рефлексы затрудняют дыхание, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед. Этот рефлекс повышает мышечный тонус в спинке языка. При этом кончик языка плохо выражен и часто имеет форму лодочки. Подобные нарушения артикуляционного аппарата затрудняют формирование голосовой активности и звукопроизносительной стороны речи. У таких детей тихий, плохо модулированный голос с носовым оттенком.

Исследование шейно-тонического рефлекса при детском церебральном параличе с явлениями кривошеи

В зависимости от тяжести и распространенности различают следующие формы детских церебральных параличей: спастическую диплегию, спастическую гемиплегию, двойную гемиплегию, параплегию, моноплегию, атонически-астатический синдром («вялая» форма детского церебрального паралича), гиперкинетическую форму.

Спастическая диплегия (синдром Литтля) - наиболее частая форма детского церебрального паралича, характеризующаяся двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях; причем ноги страдают больше, чем руки. Степень вовлечения в патологический процесс рук может быть различной - от выраженных парезов до легкой неловкости, которая выявляется при развитии у ребенка тонкой моторики. Мышечный тонус в ногах резко повышен: ребенок стоит на полусогнутых и приведенных к средней линии ногах; при ходьбе наблюдается перекрещивание ног. Развиваются контрактуры в крупных суставах. Сухожильные рефлексы высокие, отмечаются клонусы стоп. Вызываются патологические рефлексы.

При спастической гемиплегии нарушения отмечаются преимущественно на одной стороне. В руке больше повышен мышечный тонус сгибателей, а в ноге - разгибателей. Поэтому рука согнута в локтевом суставе, приведена к туловищу, а кисть сжата в кулак. Нога разогнула и повернута внутрь. При ходьбе ребенок опирается на пальцы. Сухожильные рефлексы высокие с расширенной зоной на стороне пареза (иногда с двух сторон); могут быть клонусы стоп и коленной чашечки; вызываются патологические рефлексы. Паретичные конечности отстают в росте от здоровых. При гемипаретической форме церебрального паралича у ребенка может возникнуть задержка речевого развития за счет алалии, особенно при поражении левого полушария. В 50% случаев у детей старшего возраста наблюдаются гиперкинезы. Они появляются по мере снижения мышечного тонуса. Психическое развитие замедлено. Степень задержки варьирует от легкой до тяжелой. На задержку развития влияет наличие часто возникающих эпилептиформных припадков.

Двойная гемиплегия характеризуется двигательными нарушениями во всех конечностях, однако обычно руки страдают больше, чем ноги. Мышечный тонус часто асимметричен. Тяжелое поражение рук, лицевой мускулатуры и мышц верхней части туловища влечет за собой выраженную задержку речевого и психического развития. Дети не сидят, не ходят, не могут себя обслуживать. В дошкольном возрасте, когда двигательная активность становится более выраженной, у некоторых детей появляются гиперкинезы в дистальных отделах рук и ног, а также оральные синкинезии. У большинства больных выражен псевдобульбарный синдром. Сухожильные рефлексы высокие, но могут вызываться с трудом из-за высокого тонуса и контрактур. Эта форма детского церебрального паралича часто сочетается с микроцефалией и малыми аномалиями развития (дизэмбриогенетическими стигмами), что свидетельствует о внутриутробном поражении мозга. При двойной гемиплегии нередко наблюдаются эпилептиформные припадки. В связи с тяжелыми двигательными расстройствами рано формируются контрактуры и деформации.

Атонически-астатическая форма характеризуется мышечной гипотонией. Тонические шейные и лабиринтный рефлексы выражены не резко; их можно обнаружить во время эмоционального напряжения ребенка и в момент попытки произвести произвольные движения. При этой форме церебрального паралича на 2-3 году жизни выявляются симптомы поражения мозжечка: интенционный тремор, туловищная атаксия, расстройства координации движений. У этих больных резко страдают статические функции: они не могут держать голову, сидеть, стоять, ходить, сохраняя равновесие. Сухожильные рефлексы высокие. Часты речевые нарушения в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. Отмечается выраженная задержка психического развития. Степень снижения интеллекта зависит от локализации поражения мозга. При поражении преимущественно лобных долей доминирует глубокая задержка психического развития. При преимущественном поражении мозжечка психическое развитие страдает меньше, но в этом случае доминируют симптомы поражения мозжечка.

Гиперкинетическая форма характеризуется преимущественным поражением подкорковых образований при резус-конфликтной беременности. Гиперкинезы появляются после первого года жизни, за исключением тяжелых случаев, когда их можно обнаружить уже на первом году. Гиперкинезы сильнее выражены в мышцах лица, нижних отделах конечностей и мышцах шеи. Различают гиперкинезы типа атетоза, хореоатетоза, торзионной дистонии. Эпилептиформные припадки наблюдаются редко. Сухожильные рефлексы высокие, с расширенной зоной. Часто наблюдаются речевые расстройства. Психическое развитие страдает меньше, чем при других формах, однако тяжелые двигательные и речевые нарушения затрудняют развитие ребенка, его обучение и социальную адаптацию.