Невропатия (неврит) лицевого нерва

Как правило начинается болью в области сосцевидного отростка с последующим (через 1-2 дня) параличом мимических мышц на стороне боли (лицо «перекашивает»), лагофтоальмом (веки на стороне поражения не смыкаются), утратой или ослаблением надбровного рефлекса, слёзотечением и, иногда, утратой вкуса на передних 2\3 языка. Для лечения больных при выясненной этиологии (гнойный отит, опухоль мосто-мозжечкового угла и др.) обязательно используется этиотропная терапия. При лечении используют сосудорасширяющие, противовоспалительные и противоотёчные средства, а также УВЧ на заушную область, новокаиновые блокады звёздчатого узла, иглорефлексотерапия, массаж мимических мышц и воротниковой зоны, лечебная гимнастика.

6.2.3. Опоясывающий лишай (герпетический радикулоганглионеврит)

Возникает при реактивации латентной варицелло-зостерной инфекции, нередко на фоне сниженного иммунитета. Заболевание начинается с лёгкой боли, вслед за которой появляются везикулёзные высыпания в зоне поражённого дерматома по ходу нерва. Высыпания продолжаются в течение 3-4 дней, старые пузырьки превращаются в пустулы, затем покрываются корочкой и шелушатся. Постгерпетическая невралгия, обычно, сохраняется длительное время. Для лечения больных используются обезболивающие, противовоспалительные, противовирусные препараты (ацикловир 0, 8-2, 4 в сутки на три приема), чрезкожная нейростимуляция (при хронических формах).

6.2.4. Вертеброгенные шейно-грудные и пояснично-крестцовые радикулиты проявляются резкими болями (в шее, пояснице, крестце) с иррадиацией по ходу крупных нервных стволов, сопровождающимися ограничением подвижности позвоночника и вынужденным положением тела. При прогрессировании заболевания (как правило, в случае дискогенных поражений корешков) наблюдается выраженное нарушение статической и динамической функций позвоночника, снижение рефлексов, гипотония и слабость мышц в соответствующих сегментах конечностей, гипестезия (снижение всех видов чувствительности) в зоне иннервации пострадавших корешков, болезненность при пальпации паравертебральных точек, симптомы натяжения нервных стволов нижних конечностей (Ласега, Вассермана).

Лечение больных начинают со строгого постельного режима на протяжение 5-10 дней. Наряду с использованием нестероидных противовоспалительных, противоотёчных (диуретики) и сосудорасширяющих средств, широко применяют новокаиновые и кеналоговые блокады (подкожно, паравертебрально, эпидурально), а также, ультрафонофорез с гидрокортизоном, диадинамические токи, ультрафиолетовое облучение, иглорефлексотерапию, массаж. При стойком болевом синдроме, ухудшении состояния на фоне проводимой терапии, прогрессировании двигательных и чувствительных расстройств проводят КТ или МРТ для решения вопроса о необходимости оперативного лечения (резекция выпавшего диска).

6.2.5.Инфекционно-аллергический полирадикулоневрит Гийена-Барре представляет собой наиболее часто встречающийся периферический тетрапарез. Заболевание начинается (первая стадия) с общеинфекционных симптомов (субфебрильная температура, слабость, общее недомогание и др.), к которым присоединяются парестезии, боли в мышцах рук и ног. На второй стадии, на фоне повышения температуры до 38-39 градусов, усиливаются боли в конечностях, возникает слабость вначале в ногах (чаще в проксимальных отделах), а позже – в руках и расстройства всех видов чувствительности по типу «носков» («чулок») и «перчаток». Угасают сухожильные и периостальные рефлексы (вначале ахилловы и карпо-радиальные). В отдельных случаях патологический процесс, начинаясь с нижних конечностей, неуклонно восходит, поражая нервы не только верхних конечностей, но и черепные (чаще возникает двусторонний периферический паралич или парез мышц лица). Такой вариант течения заболевания называют восходящим параличом Ландри.

В основе лечения больных лежит плазмаферез, кортикостероидная терапия (метипред внутривенно капельно через день, начиная с 1, 0, затем 0, 75, 0, 5 с последующим переходом на пероральный прием, начиная с 0, 4), противовирусные и симптоматические средства, физиотерапия.

6.3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся ишемический и геморрагический инсульты, а также преходящие нарушения мозгового кровообращения. Ишемический инсульт может протекать по типу эмболического и неэмболического, вызванного сужением или спазмом мозговых артерий. Геморрагический инсульт разделяют на кровоизлияние в вещество головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, спонтанные эпидуральные и субдуральные кровоизлияния. Диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения ставится лишь в том случае, если неврологическая симптоматика наблюдается не более 24 часов.

Первая и доврачебная помощь. Эвакуация больного с инсультом лёжа, на боку.

Противопоказания к транспортировке: а) относительные: критические нарушения дыхания, кровообращения и психомоторное возбуждение до их купирования; б) абсолютные: кома с резким нарушением дыхания и кровообращения.

Первая врачебная и квалифицированная помощь. Инсульт может сопровождаться нарушениями витальных функций, судорожным синдромом. В этих случаях оказывается помощь по неотложным показаниям.

При стойкой гипотонии (АД сист. < 90 мм.рт.ст., АД диаст. < 60 мм.рт.ст.) вводят дофамин – 400-600 мг (10-15 мл 4% раствора) в 400 мл изотонического раствора, со скоростью 5-10 капель в минуту. При гипертоническом кризе – дибазол 1% - 4-6 мл в/венно или магния сульфат 25% - 10 мл в/мышечно, фуросемид 20-40 мг в/венно в 20 мл 5% глюкозы, пентамина 25 мг (0, 5 мл 5% раствора).

Для купирования рвоты вводят 2-4 мл реглана (церукала), 25-50 мг пипольфена или 10-20 мг (2-4 мл 0.5% раствора) реланиума, 4% раствор бикарбоната натрия по 50-100 мл один раз в сутки. Для купирования икоты применяется церукал (метоклопрамид) по 2-4 мл 3-4 раза в сутки.

Эвакуация лежа санитарным транспортом в ВПНГ.

Специализированная помощьпри ишемическом инсульте

1. Гиперволемическая гемоделюция (снижение гематокрита до 30 –35 %) с помощью низкомолекулярных декстрантов (реополиглюкин, реомакродекс) в суточной дозе до 800 мл, медленно, капельно (под контролем «красной крови» и среднего артериального давления). Курс гемодилюции - 5-7 дней.

2. Антиагреганты. Пентоксифиллин в суточной дозе 100-200 мг внутривенно в течение 5-10 дней, затем внутрь 0.3-0.5 в сутки. Ацетилсалициловая кислота (в суточной дозе 2-3 мг/кг) или ацетилсалициловая кислота с медленным высвобожденим (препарат микристин).

3. Антикоагулянты. При прогрессировании инсульта, что наиболее часто связано с нарастающим тромбозом или кардиогенной эмболией необходимо с первого дня введение прямых антикоагулянтов – гепарина, в первые сутки от 12 до 40 тыс. ЕД. внутривенно с переходом в последующем на подкожное введение 10-20 тыс. ЕД. в сутки под постоянным лабораторным контролем, включающим определение времени свёртываемости крови (по Лиуайту) которое при этом должно удлиняться в 2-2, 5 раза, уровня тромбоцитов и антитромбина III. Лечение гепарином проводится в среднем 5-7 дней с постепенным переходом на непрямые антикоагулянты (фенилин 30 мг 2-3 раза в день).

4. Дегидратация осуществляется в соответствии с показателями водного баланса (по данным центрального венозного давления, диуреза, объёма инфузии) и осмолярности плазмы, которая на фоне применения осмодиуретиков не должна превышать 310-320 мосм/л. Повторные введения дексаметазона по 4 мг с интервалом в 4 часа. Через 2 часа после введения осмотических диуретиков необходимо ввести 40 мг лазикса для «смягчения» феномена отдачи. Для повышения осмотических свойств крови вводится 10-20 % раствор альбумина по 1 г/кг в сутки. Интенсивную дегидратацию можно проводить не более двух суток.

5. Препараты улучшающие мозговой кровоток. Сермион (ницерголин) по 4 мг внутривенно или внутримышечно 4 раза в сутки. При ограниченных полушарных инсультах в течение первых 3-5 дней внутривенно капельно кавитон (винпоцетин) в дозе 6 мл 0.5% раствора в сутки (данный препарат противопоказан при тяжёлых ишемических поражениях сердца, тяжёлых аритмиях, нельзя применять вместе с гепарином). Препараты венотонического действия (троксевазин, эскузан или анавенол) в общетерапевтических дозах – по 1 капсуле (20 капель) 2-3 раза в сутки.

6. Антигипоксанты. Гутимин в дозе 4-6 мг/кг, оксибутират натрия 20 % по 5-10 мл внутривенно медленно 4 раза в сутки или через рот в такой же дозе, сибазон (реланиум, седукен) 2 мл 0.5 % раствора медленно 3 раза в день, фенобарбитал 0.1 3 раза в день. Положительный клинический эффект проявляется регрессом психомоторного возбуждения, более быстрым восстановлением сознания.

7. Для метаболической защиты мозга назначаются антагонисты кальция, антиоксиданты, уменьшающие интенсивность свободно-радикального и перекисного окисления липидов (унитол, токоферол, каротиноиды), тормозные нейромедиаторы (глицин 2.0 в сутки). Ярким пробуждающим эффектом обладают препараты способные вмешиваться в нейромедиаторный обмен – глиатилин по 1000-2000 мг/сут в/в в начале терапии и по 400 мг дважды в сутки последующие 2-3 недели, ноотропил 10-40 мл/сут внутривенно, препараты L-ДОПА (наком, синдопа, мадопар), церебролизин 5-50 мл/сут. Применяют также бемитил, этомерзол, солкосерил или актовегин 4-20 мл/сут., антигипоксант, токоферол, эмоксипин, унитиол 5-10 мл/сут внутривенно капельно (струйно), милдронат 5 мл/сут.. Широко используются мембранстабилизирующие свойства глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, пипольфен 1-4 мл/сут).

Специаллизированная помощь при геморрагическом инсульте.

Основные направления консервативной терапии: 1) ликвидация отёка головного мозга и снижение внутричерепного давления, 2) повышение коагулирующих свойств крови (дицинон 12.5% раствор по 2 мл 4 раза в сутки в/в капельно трасилол по 100000 ЕД 3 раза в сутки, викасол по 2 мл 2 раза в сутки в/м в течение 5 дней. При появлении признаков ДВС- синдрома вводят свежезамороженную плазму в суточной дозе 300-600 мл), 3) уменьшение проницаемости сосудистой стенки (аскорбиновая кислота по 10 мл 5%раствора 3 раза в сутки). Назначение аминокапроновой кислоты не показано, т.к. опасность тромбоэмболических осложнений превалирует над её кровоостанавливающим действием.

При субарахноидальном кровоизлиянии назначается нимодипин (нимотоп) в виде инфузий в течение 7-14 дней с последующим приёмом внутрь по 0.06 6 раз в сутки в течение 7 дней.

Все больные с эпи– и субдуральными гематомами, а также с кровоизлиянием в мозжечок после выполнения КТ или МРТ головного мозга требуют срочной консультации нейрохирурга для решения вопроса о проведении оперативного вмешательства.

Уход за больными при инсульте включает ежедневный туалет, контроль стула, профилактику пролежней и восходящей инфекции мочевыводящих путей. Питание в острейшей фазе инсульта парентерально-энтеральное. С целью профилактики развития тромбофлебита, застойной пневмонии, пролежней и для быстрейшего восстановления мышечного тонуса, опорной и двигательной способности, необходимы: ранняя активизация больных, лечение положением, лечебная физкультура, точечный массаж.