Первичные морфологические элементы сыпи

Первичные, появляются на нормальной коже как первое проявление патологического процесса. Для того, чтобы отличить один первичный морфологический элемент от другого необходимо анализировать следующие их свойства: возвышается ли элемент над поверхностью кожи, имеет ли полость, какой след после себя оставляет (исчезает бесследно или оставляет рубец). Все 8 первичных элементов сыпи будут отличаться друг от друга по одному или двум указанным свойствам. О важности правильного определения первичного морфологического элемента сказано выше. Следует добавить, что неправильное определение первичного высыпного элемента чревато роковой диагностической ошибкой. Ниже приводятся определения высыпных элементов. В скобках дано латинское название, знание которого облегчает понимание дерматологической литературы.

Пятно (макула) – изменение цвета (окраски) кожи. Над поверхностью окружающей кожи не возвышается, полость не имеет, оставляет нестойкий след (вторичное пятно) или исчезает бесследно. В связи с определением пятна, как элемента измененного цвета (окраски) кожи, следует уяснить, что все пятна являются пигментными образованиями. Известно, что в организме человека, в частности в коже, имеются так называемые естественные пигменты, а также могут присутствовать пигменты искусственные (чужеродные). Цвет кожи в норме обусловлен естественными пигментами меланином и гемоглобином. Меланин нахо­дится в эпителиальном слое и вырабатывается меланоцитами, гемоглобин циркулирует по кровеносным сосудам ко­жи, образуя сосудистые пятна. Искусственные пигменты самого разнообразного цвета попадают в кожу насильствен­ным образом (татуировки), либо иным способом. По количеству пигмента пятна подразделяются на гиперпиг­ментиро­ван­ные (гиперхромные), гипо- и депигментированные (ахромичные). В целом пятнистые изменения кожи, изме­нения ее окраски называют дисхромиями. По названию пигмента дисхромии могут быть меланиновые или иные. Различают гемоглобиновые интраваскулярные, или просто сосудистые; гемоглобиновые экстраваскулярные, или геморрагические; меланиновые и искусственные пятна.

а) гемоглобиновые интраваскулярные (сосудистые) пятна возникают от временного или стойкого рас­ширения или спазма кровеносных сосудов и связанной с этим гиперемией (полнокровием) или ишемией (малокровием). При гиперемии пятна гиперпигментные (гиперхромные), при ишемии – анемичные (ахромичные) При диаскопии изменяют окраску. Цвет гемоглобиновых пятен зависит от состояния гемоглобина. Оксигемоглобиновые пятна имеют алый цвет, карбоксигемоглобиновые – синюшный. На практике чаще имеют место смешанные пятна различных оттенков красного, обусловленные артериально-венозной (смешаной) гиперемией. Полнокровие (гиперемию) кожи можно на­блюдать при нормальном состоянии органа и при воспалении. Поэтому сосудистые гиперемические (гиперхромные гемоглобиновые интраваскулярные) пятна под­разделяются на воспалительные и невоспалительные. Гипергемоглобиновые воспалительные пятна размером до 1-2 см в диаметре называют розеолой (розочкой), пятна большего размера (иногда не ограниченного) – эритемой Невоспалительные гиперемические пятна – телеангиоэктазии (по размеру соответствуют розеоле) и сосудистые невусы (соответствуют эритеме). В практической дерма­тологиии используется понятие «эритема» стыдли­вости, что не является точным, ибо наблюдают феномен игры сосудов, связанной с функциональ­ным расстройством вегетативной нервной систе­мы, но не с воспалением.

б) гемоглобиновые гиперхромные экстраваскулярные (геморраги­ческие) пятна появляются при выхождении эритроцитов (гемоглобина) в дерму в результат увеличения проницаемости сосудистой стенки или ломкости сосудов. При витропрессии не исчезают, постепенно меняют окраску от багрово-красной до буровато-зеленой и желтой («цветут»), ибо гемо­глобин за пределами сосудов в результате биохи­мических превращений образует пигменты- производные (в частности гемосидерины, билирубин). Мелкие округлые геморрагические пятна (до 0, 5 см в диаметре) называются петехиями, более крупные (до 2 см) – пурпурой, самые крупные, чаще неправильной формы – экхимозами. Линейные экхимозы – вибицес. Под геморрагическими пятном может находиться гематома – кровяная опухоль.

в) меланиновые пятна: при избыточном отложении меланина – гиперхромные, при отвутствии меланина – ахромичные (лейкодерма). Г иперхромные меланиновые пятна имеют различный цвет от коричневого до черного. При витропрессии цвет не меняют. Следует подчеркнуть, что все ахромичные (независимо от названия пигмента) пятна белого цвета. Для дифференциальной диагностики белых пятен применяется метод потирания кожи. Меланиновые ахромичные пятна остаются при этом в неизменном виде, гемоглобиновые ахромичные пятна при потирании приобретают цвет нормальной кожи.

г) искусственные пятна обусловлены поступлением в кожу чужеродных ей красящих веществ, например, при производстве татуировок или поверхностном нанесении на кожу красящих веществ (бриллиантовая зелень, фуксин, губная помада и др.). Имеют разнообразный цвет, зависящий от цвета искусственного пигмента. Могут образовываться в процессе профессиональной деятельности (например, у шахтеров), имеют значение в косметологии и подвержены моде.

Узелок (папула, нодулюс) – четко ограниченное, возвышающееся над уровнем кожи, бесполостное образование, исчезающее бесследно. Узелки величиной от 0, 1 см до 0, 3 см – милиарные, до 0, 5 см – лентикулярные, более 0, 5 см – нуммулярные. Папулы размером более 2 см в диаметре называют бляшками. Размер бляшки неограничен. Бляшка формируется или за счет периферического роста одного узелка, или за счет слияния нескольких увеличивающихся в размере узелков. По форме узелки могут быть круглыми, шаровидными, полигональными, коническими, с западением в центре. По цвету – от окраски нормальной кожи до ярко-красного. По консистенции – плотные, плотно-эластичные, тестоватые. Папулы образуются либо в результате скопления в верхних слоях дермы клеточного инфильтрата, либо за счет гипертрофии (пролиферации) тканей кожи (эпидермиса, соединительной ткани, железистых образований). Гистологически различают эпидермальные и эпидермально-дермальные папулы. Клинически иногда можно лишь предположительно видеть разницу между ними, что важно для дифференциальной диагностики.

Бугорок (туберкулум) в начале своего развития имеет большое сходство с узелком (величина, цвет, консистенция), но отличается от папулы тем, что при своем разрешении (с изъязвлением или без него) всегда оставляет рубец. Бугорки образуются при развитии в дерме очагов продуктивного специфического воспаления. При этом разрушается строма дермы и замещается грубоволокнистой соединительной тканью. Бугорки в отличие от папул возникают лишь на ограниченных участках кожного покрова, склонны к группировке и слиянию.

Узел (нодус) – аналогичное бугорку бесполостное образование, расположенное в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы. Узлы или возвышаются над уровнем кожи, или определяются пальпацией. Чаще всего они являются следствием специфического или неспецифического воспалительного процесса (инфекционные гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре) или новообразования. Узлы склонны к распаду с образованием язв. При своем разрешении оставляют рубцы или не разрешаются, сохраняясь до конца жизни.

Волдырь (уртика-крапива) – ограниченный отек сосочкового слоя дермы, появляющийся в результате остро возникающего расширения капилляров и увеличения проницаемости их стенок. Клинически волдыри представляют плоские, возвышающиеся над уровнем кожи образования, не имеющие полости, величиной от
0, 5 см и более (гигантские волдыри), розового или белого цвета с гладкой поверхностью, склонные к периферическому росту. Возникновение волдырей связано с чувством зуда. Их отличает быстрое возникновение, кратковременного существование и быстрое бесследное исчезновение.

Пузырек (везикула) – ограниченное, возвышающееся над кожей полостное образование, величиной 0, 5 мм (микровезикулы) до 0, 5 см, возникающее в результате скопления жидкости в эпидермисе (под роговым слоем, среди шиповатых клеток) или субэпидермально. Содержимое пузырька – серозное, иногда с примесью крови. При своем разрешении стойких следов на коже везикулы не оставляют. Вторично могут инфицироваться и напоминать пустулы (гнойнички).

Пузырь (булла) – элемент аналогичный пузырьку, но более крупного размера. Формируется пузырь в эпидермисе или под эпидермисом (интраэпидермальный либо субэпидермальный). Интраэпидермальный пузырь может быть следствием разрушения десмосом в результате патогистологического изменения в эпидермисе- акантолиза. На месте пузыря остается эрозия. После заживления эрозии сохраняется некоторое время вторичное пятно.

Гнойничок (пустула) – полостное образование с гнойным содержимым, возвышающееся над поверхностью, исчезающее бесследно (глубокие пустулы могут оставить стойкой след). Полость гнойничка образуется в эпидермисе в результате гибели эпителиальных клеток чаще под влиянием действия на них продуктов жизнедеятельности микробов, например, стафилококков или стрептококков. Чаще гнойнички приурочены к устьям волосяных фолликулов или протокам потовых желез. Такие пустулы называются фолликулярными. Пустулы не связанные с фолликулами называют фликтенами (флюктуирующие пустулы). Иногда пустулы возникают из других полостных образований (пузырьков и пузырей) в результате присоединения вторичной пиококковой инфекции.