Нефростомия, хирургические инструменты, этапы операции

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 41Следующая ⇒

Нефростомия — это операция наложения соединения между лоханкой почки и наружными покровами тела для отведения мочи.

Нефростомия. Этапы оперции:

1: Под эндотрахеальным наркозом.

2: Разрезом по Федорову. Вскрыто забрюшинное пространство.

3: Рассечена фасция формирующая паранефрий. Рассечение жировой капсулы почки. Рассечение фиброзной капсулы почки.

4: Декопсуляция почки. Поднятие и отведение почки медиально с обнажением задней поверхности почки.

5: Наложение кисетного шва на лоханку. Вскрытие лоханки. Пиелолитотомия.

6: Промывание лоханки. Введение трубочного дренажа в лоханку. Затягивание кисетного шва. Подшивание кетгутом дренажа к лоханке.

7: Выведение дренажа через отдельный троакарный прокол трубочного дренажа. Ушивание раны послойно с дренажем паранефрия.

Набрать инструменты для нефростомии:

а) Корнцанг (пинцет). б) Марлевый шарик, смоченный раствором антисептика.

в) Шприц с тонкой иглой для проведения обезболивания (0, 5% раствором новокаина).

г) Цапки для белья (зажимы Бакгауза). д) Пинцеты (хирургический, анатомический).

е) Скальпель. ж) Кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота, «москиты»).

з) Лигатурные нити (шелк, капрон, кетгут). и) Зажимы Микулича.

к) Ранорасширители (Микулича, широкие зеркала, крючки Фарабёфа).

л) Диссектор. м) Зажим Федорова на почечную ножку. н) Лигатурная игла (Дешана, Ревердена).

о) Резиновая дренажная трубка. п) Тупфер. р) Иглодержатель (Гегара, Троянова, Матье).

с) Иглы (атравматические, вогнуто-режущие, выгнуто-режущие, круглые).

т) Шовный материал (шелк, капрон, кетгут). у) Ножницы для шовного материала.

ф) Перевязочный материал.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16

1. 1. Топография околоушной слюнной железы, топография протока железы, хирургический доступ 2. 2. Топография запирательного сосудисто-нервного пучка, хирургический доступ 3. 3. Резекция желудка по Бильрот I, хирургические инструменты, этапы операции 4. 4. Ситуационная задача

5. 1. Топография околоушной слюнной железы, топография протока железы, хирургический доступ Околоушная железа (glandula parotis) — самая большая слюнная железа. Основной своей массой околоушная железа (цветн. рис. 1—3) расположена в позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis), передний отдел ее, истончаясь, заходит на ветвь нижней челюсти, прикрывая заднюю треть жевательной мышцы (т. masseter). Внизу околоушная железа отделена от подчелюстной слюнной железы фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы. О. ж. со всех сторон окружена фасцией (fascia parotidea), которая образует ложе железы. Фасция имеет тонкие участки — «слабые места». Один — у глоточного отростка, второй — на месте прилежания О. ж. к наружному слуховому проходу. В этих местах при воспалении О. ж. гной легко прорывается в парафарингеальное пространство или в наружный слуховой проход. От переднего края О. ж. отходит выводной проток (ductus parotideus). В ткани околоушной железы проходят: лицевой нерв (n. facialis), ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), наружная сонная артерия (a. carotis ext.), позадичелюстная вена (v. retromandibularis). Выводной проток околоушной слюнной железы (синоним: стенcеновский проток, стенонов проток; лат. ductus parotideus) — проток околоушной слюнной железы, по которому секрет этой железы (слюна) выводится в полость рта. Выводной проток околоушной слюнной железы проходит на 1 — 2 см ниже скуловой дуги по наружной поверхности жевательной мышцы и, далее, обогнув передний край этой мышцы, проникает сквозь щёчную мышцу и открывается в полость рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба. Делается разрез кожи по Г. П. Ковтуновичу, сочетающий хороший доступ к околоушной железе с хорошим косметическим эффектом. Начинается разрез в предушной области от волосистой части головы и опускается вниз вертикально, на расстоянии 0, 5 см от козелка ушной раковины. У мочки разрез отклоняют слегка назад и одновременно подсекают мочку. Отсюда линия разреза полукругом позади угла нижней челюсти поворачивает кпереди по краю нижней челюсти. Эта часть разреза может иметь различную протяженность — от незначительной до больших размеров. В последнем случае возможно перевязать наружную сонную артерию и удалить лимфатические узлы. Горизонтальная часть, но автору, должна быть всегда достаточной, чтобы можно было обнажить переднюю поверхность околоушной железы. Второй этап операции — обнаружение и выделение височных и скуловых веточек лицевого нерва. Последние тупым путем препарируются в жировой клетчатке в пределах скулового бугра, скуловой дуги и передне-верхнего края околоушной железы. По ходу этих веточек рассекается вещество железы. Затем препаровывается верхняя ветвь лицевого нерва по проекционной линии от мочки до наружного угла глаза. Последняя выделяется до места бифуркации нерва. 2. Запирательный канал (canalis obturatorius) Представляет собой отверстие, расположенное в верхненаружной части запирательной мембраны. Ограничен наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью горизонтальной ветви лобковой кости. Запирательный канал идет в косом направлении, соответствуя паховому. Длина его 2 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху n. obturatorius (из поясничного сплетения), ниже — a. obturatoria (из внутренней подвздошной артерии) и внизу — v. obturatoria. При запирательных грыжах в канале находится грыжевой мешок. Запирательная артерия отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии или от нижней надчревной артерии, проходит через запирательный канал в медиальную группу мышц бедра. Запирательный канал расположен в пределах запирательного отверстия и, следовательно, залегает весьма глубоко. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на кожу бедра на 2-2.5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1—1, 5 см книзу от паховой связки. Он ограничен сверху запирательной бороздой лонной кости, снизу — запирательной мембраной, внутренней и наружной запирательными мышцами. Длина канала 2—3 см. Запирательный канал соединял клетчатку подбрюшинной полости таза (предпузырное пространство или боковое клетчаточное пространство таза) с медиальной группой мышц бедра. Встречающиеся иногда запирательные грыжи проходят через запирательный канал, выпячивая перед собой тазовую фасцию, и останавливаются под гребенчатой мышцей. Венец смерти (лат. corona mortis) — сосудистая аномалия, наблюдаемая приблизительно у 15—30 % людей. Представляет собой выраженный анастомоз между запирательной артерией и нижней надчревной артерией. Запирательная артерия, отходящая обычно от внутренней подвздошной артерии, отдаёт лобковую ветвь. Нижняя надчревная артерия отдаёт запирательную ветвь. Лобковая ветвь и запирательная ветвь движутся друг ко другу, а затем и анастамозируют между собой. Обычно данный анастомоз слабо выражен, но примерно в 30 % случаев анастомоз между лобковой ветвью запирательной артерии и запирательной ветвью нижней надчревной артерии развит сильно, поэтому создается впечатление, что запирательная артерия, которая обычно является ветвью a. iliaca interna, отходит от нижней надчревной артерии. Корона смерти располагается вблизи внутренней поверхности лакунарной связки. При операциях по поводу истинного ущемления бедренной грыжи «корона смерти» может создавать определённые трудности. Дело в том, что при случайном ранении аномального анастомоза может возникнуть сильное кровотечение, которое трудно остановить. Предполагается, что хирурги в такой ситуации должны оперировать бедренную грыжу с латеральной стороны от грыжевого мешка, но в этом случае возможно случайное ранение других анатомических образований: бедренной артерии и вены, паховой связки. Поэтому ликвидация ущемления при бедренной грыже возможна только с медиальной стороны от грыжевого мешка за счет рассечения лакунарной связки, где у некоторых людей и пролегает «корона смерти». Данная анатомическая особенность требует осторожного и внимательного рассечения лакунарной связки, строго под визуальным контролем. В случае, если ранение аномального анастомоза все же произошло, то необходимо прижать источник кровотечениятампоном, пересечь паховую связку, а затем выделить нижнюю надчревную артерию, чтобы перевязать её основной ствол, либо её запирательную ветвь, анастомозирующую с запирательной артерией 3. При операции по Бильрот I до отсечения резецируемого участка производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, затем накладывают анастомоз конец в конец или конец в бок между желудком и двенадцатиперстной кишкой. 1). Верхнесрединная лапаротомия. 2). Мобилизация желудка. Сначала мобилизируют желудок по большой кривизне - захватывают отдельные участки связки двумя зажимами, связку между ними пересекают и перевязывают. по поводу язвы, то линия пересечения идёт как можно ближе к желудка и проходит выше a. gastroepiploica dexter. рак желудка, то линия пересения проходит ниже a. gastroepiploica dexter и удаляются лимфатические узлы по большой кривизне. Мобилизация по малой кривизне - начинается с того, что под контролем пальца, проведённого через малый сальник, зажимами захватывают правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают её. При рассечении печёночно-двенадцатиперстной связки необходимо всегда помнить об проходящими в этой связке общем желчном протоке, печёночной артерии и воротной вены. Поэтому рассекается только передний листок связки, а ткани тупым путём разъединяются в дорсальном направлении. Отделять желудок от связки необходимо на 2-3 см выше предполагаемой резекции. Следует учитывать, что от левой желудочной артерии может отходить ветвь к печени - перевязка её грозит некрозом левой доли печени (пробное её пережатие изменяет цвет печени). В таком случае следует пересекать артерии, отходящие от левой желудочной с сохранением главного ствола. 3). Иссечение желудка. Имеется два варианта иссечения желудка. А. Пересекается сначала двенадцатиперстная кишка и желудок откидывается влево. На привратник желудка накладывается два зажима и между ними пересекается. Места разрезов прикрывают салфетками. Желудок откидывается влево. Затем накладывается три зажима (один - предохранительный, т.к. второй будет сниматься при наложении гастроэнтеростомии) на верхнюю границу резекции и пересекается желудок. Б. Сначала пересекают желудок в проксимальном направлении, потом откидывают вправо и отсекают в области пилоруса. Этот вариант применяется при наличии сращений в области двенадцатиперстной кишки, при трудноотделяемой поджелудочной железе. 4). Зашивают часть культи желудка со стороны малой кривизны. 5). Накладывают анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз можно формировать и со стороны малой кривизны. 6). Несколькими швами закрывают отверстие в желудочно-ободочной связке. Инструменты 1. Расширенный общий набор для лапаротомии 2. Жомы3. Печеночные зеркала4. Зажим Федорова, лигатурный диссектор5. Окончатые зажимы _____________________

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17

1. Топография желудка, синтопия, голотопия, хирургический доступ 2. Топография запирательного сосудисто-нервного пучка, хирургическая анатомия 3. Гемитиреоидэктомия, хирургические инструменты, этапы операции 4. Ситуационная задача

1.Топография желудка. Проекции отделов желудка. Скелетотопия: кардия – слева от Th-11, пилорус – справа от Th-12 или L-1. Малая кривизна соответствует надчревному углу. Голотопия: ¾ в левом подреберье, в том числе свод, ¼ в надчревной области. При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку живота в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Кардия желудка проецируется на переднюю стенку живота на расстоянии 2, 5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней левых 6 -7 ребер. Сзади проекция входа соответствует 9 грудному позвонку. Кардия будучи непосредственно связана с пищеводом, располагается ближе к задней стенке брюшной полости, чем к передней. Дно желудка достигает нижнего края 5 ребра по левой среднеключичной линии. Синтопия желудка. Отношение желудка к брюшине. Фиксация желудка. Передняя стенка желудка прикрыта справа – печенью, слева – реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы отделённые от неё париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезёнка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой. Отношение желудка к брюшине. Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно- ободочной связки, считающейся в анатомии началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят сосуды и нервы. Основным источником кровоснабжения желудка, является отходящий от аорты на уровне 12 грудного или 1 поясничного позвонка у верхнего края поджелудочной железы, чревный ствол(треножник, или тройник Галлера) и его ветви. Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желудочные артерии. Левая желудочная артерия отходит в забрюшинном пространстве от чревного ствола, идёт под гастропанкреатической складкой и через неё достигает малой кривизны желудка у кардии. Здесь она отдаёт пищеводные ветви и проходит далее слева направо между листками малого сальника (печёночно- желудочная связка) по малой кривизне Конечные ветви артерий анастомозируют с правой желудочной артерией, образуя анастомотическую дугу по малой кривизне. Чревное сплетение (pl. caeliacus), образованное большим и малым внутренностными нервами (nn. splanchnici majores et minores), ветвями блуждающего нерва (n. vagus), последнего грудного и двух первых поясничных ганглиев симпатического ствола (truncus sympathicus). Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомии иногда рассекают мечевидный отросток — это позволяет удлинить рану на 2—3 см. Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота. Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный. В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообразную форму. Если брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез вправо или влево. Последний можно проводить на различном уровне срединного разреза в зависимости от условий операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомии с одновременной спленэктомией. При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему иногда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка. 2. Запирательный канал (canalis obturatorius) Представляет собой отверстие, расположенное в верхненаружной части запирательной мембраны. Ограничен наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью горизонтальной ветви лобковой кости. Запирательный канал идет в косом направлении, соответствуя паховому. Длина его 2 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху n. obturatorius (из поясничного сплетения), ниже — a. obturatoria (из внутренней подвздошной артерии) и внизу — v. obturatoria. При запирательных грыжах в канале находится грыжевой мешок. Запирательная артерия отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии или от нижней надчревной артерии, проходит через запирательный канал в медиальную группу мышц бедра. Запирательный канал расположен в пределах запирательного отверстия и, следовательно, залегает весьма глубоко. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на кожу бедра на 2-2.5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1—1, 5 см книзу от паховой связки. Он ограничен сверху запирательной бороздой лонной кости, снизу — запирательной мембраной, внутренней и наружной запирательными мышцами. Длина канала 2—3 см. Запирательный канал соединял клетчатку подбрюшинной полости таза (предпузырное пространство или боковое клетчаточное пространство таза) с медиальной группой мышц бедра. Встречающиеся иногда запирательные грыжи проходят через запирательный канал, выпячивая перед собой тазовую фасцию, и останавливаются под гребенчатой мышцей. Запирательная артерия отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии или от нижней надчревной артерии, проходит через запирательный канал в медиальную группу мышц бедра. Запирательный канал расположен в пределах запирательного отверстия и, следовательно, залегает весьма глубоко. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на кожу бедра на 2-2.5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1—1, 5 см книзу от паховой связки. Он ограничен сверху запирательной бороздой лонной кости, снизу — запирательной мембраной, внутренней и наружной запирательными мышцами. Длина канала 2—3 см. Запирательный канал соединял клетчатку подбрюшинной полости таза (предпузырное пространство или боковое клетчаточное пространство таза) с медиальной группой мышц бедра. Встречающиеся иногда запирательные грыжи проходят через запирательный канал, выпячивая перед собой тазовую фасцию, и останавливаются под гребенчатой мышцей. Венец смерти (лат. corona mortis) — сосудистая аномалия, наблюдаемая приблизительно у 15—30 % людей. Представляет собой выраженный анастомоз между запирательной артерией и нижней надчревной артерией. Запирательная артерия, отходящая обычно от внутренней подвздошной артерии, отдаёт лобковую ветвь. Нижняя надчревная артерия отдаёт запирательную ветвь. Лобковая ветвь и запирательная ветвь движутся друг ко другу, а затем и анастамозируют между собой. Обычно данный анастомоз слабо выражен, но примерно в 30 % случаев анастомоз между лобковой ветвью запирательной артерии и запирательной ветвью нижней надчревной артерии развит сильно, поэтому создается впечатление, что запирательная артерия, которая обычно является ветвью a. iliaca interna, отходит от нижней надчревной артерии. Корона смерти располагается вблизи внутренней поверхности лакунарной связки. При операциях по поводу истинного ущемления бедренной грыжи «корона смерти» может создавать определённые трудности. Дело в том, что при случайном ранении аномального анастомоза может возникнуть сильное кровотечение, которое трудно остановить. Предполагается, что хирурги в такой ситуации должны оперировать бедренную грыжу с латеральной стороны от грыжевого мешка, но в этом случае возможно случайное ранение других анатомических образований: бедренной артерии и вены, паховой связки. Поэтому ликвидация ущемления при бедренной грыже возможна только с медиальной стороны от грыжевого мешка за счет рассечения лакунарной связки, где у некоторых людей и пролегает «корона смерти». Данная анатомическая особенность требует осторожного и внимательного рассечения лакунарной связки, строго под визуальным контролем. В случае, если ранение аномального анастомоза все же произошло, то необходимо прижать источник кровотечениятампоном, пересечь паховую связку, а затем выделить нижнюю надчревную артерию, чтобы перевязать её основной ствол, либо её запирательную ветвь, анастомозирующую с запирательной артерией 3 Алгоритм выполнения гемитиреоидэктомии. 1: Под общим обезболиванием. Разрезом по Кохеру поперечно по складке. Рассечена кожа, платизма. Поверхностные вены перевязаны. 2: Щитовидная железа мобилизована. Удаляемая доля прошита и взята на держалку. 3: От перешейка фасциально ткань железы поэтапно пережата, рассечена в области перешейка между зажимами. Зажимы отвязаны. 4: Фасциально, либо экстрафасциально поэтапно сосуды щитовидной железы пережаты, пересечены, отвязаны. 5: Доля щитовидной железы удалена с перешейком фасциально при доброкачественном процессе и экстрафасциально при злокачественным. 6: Дренирование ложа доли резиновым выпускником на сутки. 7: Послойные швы на рану. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 18 1. 1. Топография поджелудочной железы, синтопия, голотопия, хирургический доступ Голотопия: правое подреберье, надчревная область, левое подреберье Длина 15-20 см, вертикальный размер 4 см масса-70-80гр Части поджелудочной: 1)Головка: расположена справа от тела 1 поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями ДПК. Имеет 1)переднюю поверхность покрытую пристеночной брюшиной к к-й выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже петли тонкой кишки 2) заднюю поверхность к к-й прилегают правая почечная артерия и вена, холедох и НПВ 3)верхний и нижний края 4)крючковидный отросток 2)Тело-расположено кпереди от поясничного позвонка имеет: 1)Переднюю пов-ть покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки к к-й прилегает задняя стенка желудка 2)Заднюю пов-ть -к ней прилегают аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вена 3)Нижнюю пов-ть к к-й снизу прилегает двенадцатиперстнотощий изгиб 4) Верхний, нижний и передний края 3)Хвостимеет переднюю пов-ть, к которой прилегает дно желудка и заднюю, прилежащую к левой почке ей сосудам и надпочечнику Протоки pancreas: от хвоста к головке проходит проток поджелудочной к-й соединяясь с желчным или отдельно от него открывается в нисходящую часть ДПК на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке открывается добавочный панкреатический проток Отношение к брюшине и связочный аппарат: Головка и тело покрыты только спереди т.е. ретроперитонеально, хвост расположен между листками селезеночно-почечной связки и лежит интраперитонеально Желудочно-поджелудочная связка переход брюшины с верхнего края pancreas на заднюю пов-ть тела, кардии и дна желудка, по её краю проходит левая желудочная артерия Привратниково-желудочная связка –переход брюшины с верхнего края тела pancreas на антральную часть желудка Кровоснабжение: Головка – передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии(от желудочно-дуоденальной артерии) расположены между головкой panceas и верхней и нисходящей частями ДПК Тело и хвост – поджелудочные ветви селезеночной артерии Кровоотток: по одноименным венам впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены Иннервация: ветви чревного, печеночного, селезеночного, межбрыжеечного и почечного сплетений вступающие в железу по ходу сосудов и несущие послеузловые симпатические волокна и чувствительные волокна от 7-11 грудных элементов спинного мозга и ветви правого вагуса несущие предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна.Предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна поступают к сплетениям в составе больших и малых внутренностных нервов Хирургические доступы к pancreas: Трансабдоминальные и внебрюшинные Для обнажения хвоста чаще применяют верхнесрединный разрез, к головке и телу, если одновременно вмешательство на желчных путях, разрезы Федорова, Черни или Рио-Бранко Исходя из синтопии с органами верхнего этажа брюшной полости следующие доступы: Через желудочно-ободочную связку – смещение большого сальника кверху и отделение его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией и поперечной ободочной кишкой. При пересечении желудочно-ободочной связки следует опасаться пересечения средней ободочной артерии с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки Через брыжейку поперечной ободочной кишки – брыжейку поперечной ободочной вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходяшего отдела ДПК до нижнего полюса селезенки. При этом возникает угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости Через малый сальник (показан при гастроптозе) Доступ к головке pancreas: дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела ДПК с одновременным выделением элементов печеночно-дуоденальной связки Люмботомия только при обширном некрозе или при флегмоне забрюшинной клетчатки для дренирования 2. 2.Топография трахеи Состоит из 16-20 хрящевых полуколец соединенных кольцевидными связками. Шейная и грудная части Шейная – на уровне 6- 7 шейного до 2 грудного позвонка. Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом из-за чего верхняя трахеостомия легче, чем нижняя. Спереди трахея покрыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции. Верхние хрящи трахеи покрыты перешейком щитовидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены, венозное непарное щитовидное сплетение а над яремной вырезкой выдаётся левая плечеголовная вена(при нижней трахеостомии можно повредить) Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков верхняя часть трахеи охвачена боковыми долями щитовидной железы. В образованных пищеводом и трахее бороздах залегают возвратные нервы В нижнем отделе шейной части трахеи к ней сбоку прилежат общие сонные артерии Кровоснабжение и венозный отток- снабжается ветвями нижних щитовидных артерий, кровоток по одноименным венам в плечеголовные вены. Иннервация –ветви возвратных гортанных нервов и ветви шейной части симпатического ствола Лимфоотток-глубокие шейные лимфатические узлы Грудная часть трахеи: от 2 грудного до 4-5 где делится и образует БУФЕР КАЦИЮ!!! спереди это деление соответствует уровню 2 ребра При своем делении на бронхи трахея формирует 3 угла: правый, левый и нижний трахеобронхиальные Грудная часть трахеи: сзади к ней прилежит пищевод, спереди на уровне 4 грудного позвонка дуга аорты, вверху над дугой аорты к передней поверхности прилегает тимус, справа вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв, слева- левый возвратный гортанный, выше - левая общая сонная артерия 3. 3. Пункция перикарда, точки пункции, хирургические инструменты а) Определить точку, соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева. б) В этой точке анестезировать кожу введением 1% раствора новокаина. в) Тонким троакаром или толстой иглой сделать прокол на глубину 1-1, 5 см в перпендикулярном к грудине направлении. г) Наклонить иглу книзу, располагая почти параллельно грудине и продвинуть ее постепенно кверху на глубину 2-3 см. Ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. д) Шприцем извлечь экссудат из околосердечной сорочки. е) Извлечь иглу. Место прокола заклеить пластырем При большом выпоте пункцию можно делать в 5 межреберье слева по окологрудинной линии. Билет 19 1. 1. Топография седалищного нерва, хирургический доступ Седалищный нерв ветвь крестцового сплетения выходит из таза через подгрушевидное отверстие, лежит строго по средней линии в желобке между длинной головкой двуглавой мышцы бедра с заднелатеральной стороны, полусухожильной и полуперепончатой мышцами с заднемедиальной стороны и большой приводящей мышцей спереди. Проекция седалищного нерва – линия проведенная от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом до середины подколенной ямки. На всем протяжении проходит вместе с артерией сопровождающей седалищный нерв- ветвь нижней ягодичной артерии При входе в подколенную ямку седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. На бедре седалищный нерв иннервирует полусухожильную, полуперепончатую и длинную головку двуглавой мышцы бедра, принимает участие в иннервации большой приводящей мышцы. Короткая головка иннервируется общим малоберцовым нервом. Повреждение седалищного нерва сопровождается Нарушением активного сгибания в коленном суставе и всех активных движений стопы и её пальцев, утрата аххилова рефлекса Хирургический доступ– В ягодичной области проводят дугообразный разрез от верхней задней ости подвздошной кости к наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным иссечением большой ягодичной мышцы(Доступ Гаген- Торна) В области бедра разрез проходит медиальнее проекции нерва. Рассекают широкую фасцию и проникают между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцей. Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу кнутри и находят седалищный нерв. 2. 2. «Анатомическая табакерка», топография, границы Анатомическая табакерка ограничена латерально сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца, медиально – сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Дно анатомической табакерки образовано ладьевидной костью В анатомической табакерке от лучевой артерии отходят тыльная запястная ветвь к-я на уровне запястно-пястных суставов под сухожилиями разгибателей пальцев и запястья проходит к локтевому краю кисти, отдавая на уровне промежутков между 2-5 пястными костями тыльные пястные артерии. Кроме того здесь проходит латеральная подкожная вена руки и конечные ветви латерального кожного нерва предплечья 3. 3. Губовидная гастростомия по Топроверу, хирургические инструменты, этапы операции Техника- Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1-2 см, формируют конус. Концынитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку жулудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы начиная с первого. В рез-те стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр м циркулярными складками слизистой в виде клапанов препятствующих вытеканию желудочного содержимого, образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза к передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине Края разреза париетальной брюшины зашивают наглухо. На уровне 2 кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и её влагалищу. Оставшуюся рану зашивают узловыми швами Третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже.разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита трубку удаляют и вставляют затем только на время кормления БИЛЕТ 20 1.Топография матки, кровоснабжение, хирургический доступ Матка (uterus) состоит из тела и шейки, соединенных перешейком.Часть тела, расположенная выше места впадения маточных труб, называется дном. Щелевидная полость матки сообщается через трубы с полостью брюшины и через шеечный канал — с влагалищем. У шейки различают надвлагалищную и влагалищную части. Влагалище, заходя на шейку матки, образует своды. Брюшина таза покрывает тело матки, спереди покрывая ее шейку и частично влагалище. Листки брюшины с передней и задней поверхности матки у боковых ее краев сходятся друг с другом и формируют широкие маточные связки, расположенные почти во фронтальной плоскости и прикрепленные к боковым стенкам таза. В этих связках заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки — околоматочную клетчатку, или параметрий. В толще широкой связки заложен пучок гладких мышечных волокон — главные связки матки В основании связки проходят мочеточник и маточная артерия, сопровождаемая венами маточно-влагалищного сплетения с волокнами одноименного нервного сплетения. Продвигаясь к мочевому пузырю, мочеточник вблизи матки подходит под маточную артерию, что делает возможным повреждение одного из элементов при операциях на другом. Верхний край широкой связки содержит маточные трубы. Матка фиксирована посредством упомянутых связок, элементов тазового дна, кровеносных сосудов и соединительной ткани. Кровоснабжение матки. Тело матки кровоснабжается маточными артериями, анастомозирующими с яичниковыми и влагалищными артериями. Маточные артерии отходят от внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna, a. hypogastria) и в основании широких связок подходят к матке на уровне внутреннего зева. Яичниковые артерии отходят непосредственно от брюшной аорты (a. renalis) и в составе воронко-тазовой связки достигают ворот яичника. Лимфатический дренаж матки осуществляется через паховые, феморальные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Иннервация матки. Тело матки иннервируется маточно-влагалищным сплетением. Иннервация матки обеспечивается главным образом симпатической нервной системой. Парасимпатическая система представлена ветвями сакральных и тазовых нервов. Хирургический доступ к матке Разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным. Многими гинекологами чаще применяется продольный разрез, что обусловлено его простотой, возможностью удлинения выше пупка, меньшей травматизацией нервов. Разъединяются прямые мышцы живота (острым путем с меньшей травматизацией), а затем таким же образом пирамидальные мышцы в нижнем углу раны. Рассекается поперечная фасция брюшины. Тупым и острым путем разъединяется предбрюшинная клетчатка. Вскрытие брюшины производится осторожно во избежание повреждения кишечника. Как только брюшина вскрыта, края разреза захватываются зажимами, раздвигаются в стороны и фиксируются к салфеткам. Особая осторожность требуется при вскрытии брюшины внизу, чтобы не ранить стенку (верхушку) мочевого пузыря. Ушивание раны передней брюшной стенки производится после окончания операции, удаления салфеток из брюшной полости. Брюшина ушивается непрерывным швом, который внизу закрепляется петлей Ревердена, ниже соединяются прямые мышцы живота снизу вверх. Швы на мышцах сильно не затягиваются. Апоневроз ушивается отдельными лигатурами. После соединения отдельными швами подкожной клетчатки накладываются швы на кожу. Основным преимуществом поперечных разрезов считается косметический эффект. Поперечный разрез по Пфанненштилю (надлобковый) получил наибольшее распространение. Его, однако, не рекомендуется использовать при выраженных спаечных процессах органов малого таза и брюшной полости, больших размерах опухолей, гнойно-воспалительных процессах. Поперечный разрез по Пфанненштилю производится по надлобковой кожной складке. При этом пересекаются большие количества нервов и сосудов, чем при продольном разрезе. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производится гемостаз (лигирование сосудов или коагуляция). Апоневроз рассекается скальпелем и ножницами в поперечном направлении соответственно длине кожного разреза, а прямые мышцы разъединяются в продольном Ушивание брюшной стенки при поперечном разрезе по Пфанненштилю имеет свои особенности. Брюшина и мышцы ушиваются, как и при продольном разрезе. При ушивании апоневроза важно по углам раны захватить три листка фасций прямой и косых мышц. На кожу обычно накладываются внутрикожный (косметический) шов или отдельные шелковые швы Во многих ситуациях, кроме ранее отмеченных случаев с противопоказаниями, этот разрез обеспечивает достаточный доступ к органам малого таза. При повторных операциях разрез производится по старому рубцу, если нет противопоказаний. Поперечный интерилиакальный разрез (по Черни). Его преимуществом перед надлобковым разрезом является возможность широкого доступа к органам малого таза. Кожа, подкожная клетчатки и апоневроз рассекаются в поперечном направлении на 5—6 см выше лона. Рассекаются и лигируются нижние надчревные артерии, а также обе прямые мышцы живота. В поперечном направлении вскрывается и брюшина. Ушивание раны производится в обратном порядке. Брюшина ушивается непрерывным швом, прямые мышцы — П-образными, по 4—5 швов с каждой стороны. Остальные ткани ушиваются, как и при разрезе по Пфанненштилю. Недостатками этого разреза считаются большие повреждения многих сосудов и нервов по сравнению с продольным и поперечным разрезами по Пфанненштилю, а также полное рассечение прямых мышц живота. 2 Топография возвратного нерва Возвратный нерв — является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При нарушении наблюдаются явления афонии — потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно. Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней задней ее полуокружности. Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потери его проводимости. Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, огибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить п. recurrens и не получить расстройства голосовой функции. На своем пути п. recurrens отдает ветви: 1.нижние сердечные ветви направляются вниз и вступают в сердечное сплетение. 2. пищеводные ветви — вступают в боковую поверхность пищевода. 3.трахейные ветви — разветвляются в стенке трахеи. 4. нижний гортанный нерв — конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви— переднюю и заднюю. 3.Холецистэктомия, виды, хирургические инструменты, этапы операции Холецистэктомия — вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы и т. д.) и наложение свища на стенку пузыря. Техника. После удаления всего содержимого пузыря начинают создавать стому. В полость пузыря вводят катетер Фолея, который укрепляют, затягивая кисетный шов. Второй кисетный шов накладывают, отступив от первого на 0, 5 см, и, погружая стенку пузыря внутрь, затягивают его над катетером. Дренажную трубку вводят наружно. Дно пузыря подшивают к брюшине вокруг трубки. Показания. Операцию выполняют при камнях или воспалении жёлчного пузыря. К наиболее частым показаниям для холецистэктомии относя ЖКБ, которая в большенстве случаев сопровождается хроническим холециститом, доброкачественные и злокачественные опухоли. Существует 2 основных способа удаления жёлчного пузыря: удаление пузыря от шейки; удаление пузыря от дна. Первый из них труднее, чем второй. При обоих методах важнейшие моменты операции — выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно дуоденальной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Удаление жёлчного пузыря от шейки: Операция считается наиболее выгодной потому, что хирург с самого начала приступает к более ответственному этапу операции — выделение пузырного протока и пузырной артерии, а также к обследованию общего жёлчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того выделение жёлчного пузыря от шейки обеспечивает ревизию печеночных протоков и пузырной артерии в сухой ране (выделение пузыря от дна сопровождается кровотечение из паренхимы печени в ложе пузыря). Техника. Под спину больного подкладывается валик на уровне мечевидного отростка. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы верхнего этажа брюшной полости. В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы, группирующиеся у реберной дуги: доступ Федорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля. Возможны правый параректальный доступ и верхняя срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию и пальпацию желчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печеночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ощупывают пузырный и общий желчный протоки. Далее приступаю к обнажению и перевязке внепеченочных желчных протоков — общего желчного и пузырного. Для того чтобы не повредить стенку общего желчного протока лигатуру накладывают на расстоянии 0, 5 см дистальнее от места слияния пузырного и общего печеночного протоков. При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового производят прямой разрез над камнем и удаляют его. Протоки тщательно исследуют зондом. Отступив на 0, 5 см от первой лигатуры в сторону желчного пузыря, у места перехода протока в желчный пузырь его перевязывают еще раз и пересекают между двумя лигатурами. Затем в треугольнике Кало выделяют, перевязывают 2 лигатурами и пересекают непосредственно у стенки пузырную артерию. После этого приступают к выделению желчного пузыря из его ложа. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над желчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив 0, 5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на желчный пузырь. После этого отслаивают стенку пузыря от его ложа. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа и гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-дуоденальной связки. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру. Удаление желчного пузыря от дна: Эту операцию выполняю при больших спайках в области шейки. Техника. После лапаротомии и выделения желчных путей сначала производят вылущивание желчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси желчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пузыря, отступив 0, 5 см от линии, по котрой брюшина переходит с печени на желчный пузырь. В фундальной части соединяют оба разреза. После этого острым и тупым путем выделяют желчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку. Желчный пузырь остается связанным с элементами печеночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пузырной артерией. Пузырную артерию перевязывают и пересекают вблизи от желчного пузыря, а пузырный проток в 0, 5 см от общего желчного протока. После этого его отсекают и удаляют желчный пузырь. Дальнейший ход операции такой же как при удалении пузыря от шейки. Инструменты: 1. Общий набор инструментов, расширенный для лапаротомии 2. Зажим Федорова 3. Лигатурный диссектор, игла Дешана 4. Печеночные зеркала, 5. Печеночный зонд и печеночная ложечка 6. Печеночно - почечный зажим 7. Черпак, применяемый при ранении печени для удаления крови из брюшной полости. БИЛЕТ 21 1. 1. Белая линия передней брюшной стенки, топография, элементы, хирургический доступ. Белая линия живота — волокнистая структура передней брюшной стенки, расположенная по срединной линии у человека и других позвоночных. Цвет структуры обусловлен тем, что она образована преимущественно коллагеном соединительной ткани. Белая линия живота разделяет правую и левую прямые мышцы живота и сформирована слиянием апоневрозов мышц передней брюшной стенки В связи с тем, что белая линия живота состоит из соединительной ткани и практически лишена нервных окончаний и сосудов, её продольное рассечение является распространённой хирургической манипуляцией. Хирургический доступ осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи в поперечном направлении, подкожно-жировой клетчатки на уровне середины пупочного кольца от его краев в горизонтальном направлении не более чем на 3 см. Затем разрез продолжают внутри пупка по его верхнему краю, отступя от последнего не более чем на 2 мм. После чего мобилизуют белую линию живота и передние листки влагалищ прямых мышц живота от разреза до мечевидного отростка с помощью светового ретрактора. Выполняют пластику по Лукасу-Шампионьеру. Гемостаз. Послойно ушивают рану с наложением внутрикожного шва. Дренаж устанавливается в область послеоперационной раны без дополнительного разреза. Обработка раны йодом. Асептическая наклейка. Перевязки проводят в амбулаторном режиме. 2.Топография трахеи и ее бифуркации. Трахея состоит из 16-20 хрящевых полуколец соединенных кольцевидными связками. Шейная и грудная части Шейная – на уровне 6- 7 шейного до 2 грудного позвонка. Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом из-за чего верхняя трахеостомия легче, чем нижняя. Спереди трахея покрыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции. Верхние хрящи трахеи покрыты перешейком щитовидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены, венозное непарное щитовидное сплетение а над яремной вырезкой выдаётся левая плечеголовная вена(при нижней трахеостомии можно повредить) Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков верхняя часть трахеи охвачена боковыми долями щитовидной железы. В образованных пищеводом и трахее бороздах залегают возвратные нервы В нижнем отделе шейной части трахеи к ней сбоку прилежат общие сонные артерии Кровоснабжение и венозный отток- снабжается ветвями нижних щитовидных артерий, кровоток по одноименным венам в плечеголовные вены. Иннервация –ветви возвратных гортанных нервов и ветви шейной части симпатического ствола Лимфоотток-глубокие шейные лимфатические узлы Грудная часть трахеи: от 2 грудного до 4-5 где делится и образует БУФЕР КАЦИЮ!!! спереди это деление соответствует уровню 2 ребра При своем делении на бронхи трахея формирует 3 угла: правый, левый и нижний трахеобронхиальные Грудная часть трахеи: сзади к ней прилежит пищевод, спереди на уровне 4 грудного позвонка дуга аорты, вверху над дугой аорты к передней поверхности прилегает тимус, справа вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв, слева- левый возвратный гортанный, выше - левая общая сонная артерия 3. Аппендэктомия, хирургические инструменты, этапы операции Алгоритм аппендэктомии. 1: Под эндотрахеальным наркозом. Разрезом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. 2: В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. 3: Брыжейка червеобразного отростка пережата, пересечена, прошита и перевязана шелком. 4: Червеобразный отросток у основании пережат, перевязан кетгутом и отсечен. 5: Культя обработана йодом и погружена в кисетный и Z-образные швы. 6: Осмотрена терминальная кишка 1 м. на Меккелев дивертикул. 7: Послойные швы на рану. Инструменты а) Два брюшистых скальпеля. б) 2 пинцета хирургических и 2 анатомических. в) Прямые и изогнутые ножницы. г) Иглодержатель. д) Крючки Фарабефа. ж) Иглы режущие: мышечную и кожную. з) Иглу кишечную. и) Зажимы Бильрота –5. к) Капроновые нити №4 и №3. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22 1) Оболочки яичка, хирургический доступ к яичку Оболочки яичка соответствуют слоям передней брюшной стенки. 1. Кожа, cutis, соответствует коже передней брюшной стенки. 2. Мясистая оболочка, tunica dartis, соответствует подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки. 3. Наружная семенная фасция, fascia spermatica externa, является производным поверхностной фасции живота. 4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, fascia cremasterica, образуется из собственной фасции наружной косой мышцы живота. 5. Мышца, поднимающая яичко, musculus cremaster, состоит из мышечных пучков, ответвившихся от поперечной и внутренней косой мышц живота. 6. Внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna, производная поперечной фасции живота. 7. Влагалищная оболочка яичка, производная брюшины. Эта оболочка имеет 2 листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает яичко и придаток яичка, а париетальный – мошонку изнутри, ограничивая серозную полость яичка. Серозная полость яичка, cavitas vaginalis testis, – это щелевидное пространство между двумя висцеральными (синус придатка яичка) или между висцеральным и париетальным листками серозной оболочки, содержащее минимальное количество серозной жидкости. 8. Белочная оболочка яичка tunica albuginea testis. Повсеместно применяется традиционный паховый доступ, описанный для орхиопексии Schuller в 1881 г., а также Langerhans. Прежде всего, используется косой надпаховый разрез, применяемый так же при грыжесечении у взрослых или же рекомендуемый кожный разрез от лобкового бугорка по направлению к верхней подвздошной ости (Redman, 1980), но они не отвечают косметическим целям. Предпочтительнее разрез 4-6 см по нижней брюшной косой мышцы живота и рассекается по ходу волокон через поверхностное паховое кольцо. Преимущества этого разреза в том, что с наступлением пубертатности лобковые волосы маскируют почти весь послеоперационный рубец. Кроме того, при этом разрезе не отмечено келлоидных рубцов, тогда как при надпаховом разрезе такое осложнение бывает. 2) Малый сальник, топография, хирургический доступ к малому сальнику Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: - печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), - печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), - печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) - печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки). В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную. В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы. Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, foramen omentale (epiploicum) Winslowi. Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии. Доступ – срединная лапаротомия. 3) Холецистостомия, хирургические инструменты, этапы операции Холецистостомия это вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы, паразиты) и наложение свища на стенку пузыря. Техника: срединная лапаротомия, либо разрез по Федорову, послойно вскрывается брюшная полость, захватывают окончатым зондом желчный пузырь, выводят в рану, вскрывают дно, после удаления всего содержимого из пузыря начинают создавать стому. В полость пузыря вводят катетер Фолея, который укрепляют, затягивая кисетный шов, второй кисетный шов накладывают, отступив от первого на 0, 5 см, и, погружая стенку пузыря внутрь, затягивают его над катетером. Дренажную трубку выводят наружу. Дно пузыря подшивают к брюшине вокруг трубки Хирургические инструменты: 1. Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. 2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. 3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. 4. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. 5. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. 6. Крючки (ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. 7. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. 8. Иглодержатель. 9. Иглы разные – набор. 10. Катетер Фолея. 11. Зажим Федорова 12. Печеночные зеркала, 13. Печеночный зонд и печеночная ложечка ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23 1) Топография передних и задних верхних и нижних панкреато-дуоденальных артерий Желудочно-дуоденальная артерия, a. gastroduodenalis, -довольно мощный ствол, направляющийся от общей печеночной артерии книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая ее сверху вниз. Она разделяется на два сосуда: - верхнюю панкреатодуоденальную артерию, pancreaticoduodenalis superior (иногда неодинарная), и - правую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroepiploica dextra. Верхняя панкреато-дуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior, располагается дугообразно между головкой поджелудочной железы и прилегающим медиальным краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Направляясь вниз, она дает по своему ходу панкреатические ветви, rr. pancreatici, и дуоденальные ветви, rr. duodenales, и анастомозирует у нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишкис нижней панкреатодуоденальной артерией, a. pancreaticoduodenalis inferior (ветвью верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior). Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, которая является продолжением a. gastroduodenalis, направляется влево вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника, посылает веточки к передней и задней поверхностям желудка, а также сальниковые ветви, rr. epiploici, к большому сальнику. В области большой кривизны она анастомозирует с левойжелудочно-сальниковой артерией, a. gastroepiploica sinistra (ветвью селезеночной артерии, a. lienalis). 2) Методы определения длины и ширины лоскутов мягких тканей при лоскутной ампутации При одно- и дву лоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П - постоянная величина, равная 3, 14; R – радиус окружности. При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длину радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута равна диаметру конечности. Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации. При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3. Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи. Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два. 3) Нефрэктомия, хирургические инструменты, этапы операции Положение больного - как при почечных операциях. В основной набор инструментов включают 3 зажима Федорова с разной кривизной браншей и зажим Сатинского. Ход операции.Поясничным разрезом (внебрюшинным доступом) обнажают почку. Мобилизуют ее верхний полюс, следя за тем, чтобы не повредить надпочечники. Учитывая особенности снабжения сосудами надпочечников, манипулировать в этой области надо осторожно. Здесь часто бывают кровотечения, о чем следует помнить; клетчатку почки отделяют от клетчатки надпочечника под контролем зажимов. После этого выделяют нижний полюс почки. Затем отыскивают мочеточник. Для этого сестра подает почечное зеркало; почку отводят к брюшине. Тогда сзади обнажают лоханку и мочеточник. Высвободив мочеточник из окружающих тканей на 10-15 см книзу от лоханки, на него накладывают держалку, перевязывают двумя лигатурами и на остающуюся часть мочеточника накладывают кетгутовую лигатуру, на отсекаемую часть - шелковую. После этого мочеточник пересекают и просвет остающейся части мочеточника обрабатывают 5% настойкой йода. Почечный конец мочеточника хирург поднимает кверху и освобождает его кверху до лоханки и далее лоханку отделяет от сосудов почки. Брюшину отодвигают медиально и полностью обнажают вену и артерию почки. К этому времени сестра готовит зажим Федорова и дает указание включить отсос. На сосуды накладывают зажим Федорова и почку после пересечения почечной артерии и вены непосредственно у места вхождения их в ворота удаляют. Зажим на сосудах удерживает помощник. Самую толстую в диаметре кетгутовую лигатуру заводят за зажим и сосудистый пучок перевязывают. Следующую кетгутовую лигатуру заводят центральнее наложенной и сосуды еще раз перевязывают. После этого зажим Федорова приспускают и бранши его переводят ближе к концу пересеченных сосудов. Подают следующую лигатуру. Между первой наложенной лигатурой и браншами передвинутого зажима Федорова на сосуды накладывают еще один толстый кетгутовый узел. Зажим Федорова снимают. Стенки просвета выступающих перевязанных вен и артерии можно еще дополнительно ушить шелком с атравматической иглой (№ 3/0). К верхнему и нижнему полюсу раны подводят по целлофаново-марлевому тампону и рану послойно ушивают. Набор инструментов: а) Корнцанг (пинцет). б) Марлевый шарик, смоченный раствором антисептика. в) Шприц с тонкой иглой для проведения обезболивания (0, 5% раствором новокаина). г) Цапки для белья (зажимы Бакгауза). д) Пинцеты (хирургический, анатомический). е) Скальпель. ж) Кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота, «москиты»). з) Лигатурные нити (шелк, капрон, кетгут). и) Зажимы Микулича. к) Ранорасширители (Микулича, широкие зеркала, крючки Фарабёфа). л) Диссектор. м) Зажим Федорова на почечную ножку. н) Лигатурная игла (Дешана, Ревердена). о) Резиновая дренажная трубка. п) Тупфер. р) Иглодержатель (Гегара, Троянова, Матье). с) Иглы (атравматические, вогнуто-режущие, выгнуто-режущие, круглые). т) Шовный материал (шелк, капрон, кетгут). у) Ножницы для шовного материала. ф) Перевязочный материал. Билет 24. 1. 1. Топография большеберцовой и малоберцовой артерии Передняя большеберцовая артерия отходит от подколенной артерии в голеноподколенном канале, проходит через отверстие в межкостной перепонке и ложится на её переднюю поверхность медиальнее глубокого малоберцового нерва, спускается вместе с ним, проходя по наружному краю передней большеберцовой мышцы.Проекция артерии-линия, проведенная от точки, расположенной на середине расстояния между бугристостью большеберцовой кости и точки посередине между лодыжками.Задняя большеберцовая, сопровождаемая 2 одноименными венами и большеберцовым нервом, выходит из голеноподколенного канала через нижнее отверстие, расположенное на границе нижней и средней трети голени и ограниченное медиальным краем камбаловидной мышцы сзади и задней большеберцовой мышцей спереди.Выйдя из канала под глубоким листком фасции голени направляется к третьему каналу за медиальной лодыжкой.Проекция-линия от середины подколенной ямки к середине расстояния между пяточным сухожилием и медиальной лодыжкой.От задней большеберцовой отходит малоберцовая артерия, которая направляется вниз и латерально, косо пересекает заднюю большеберцовую мышцу и в средней трети голени проникает в нижний мышечно-малоберцовый канал, в нижней трети голени ложится на заднюю поверхность межкостной перепонки. 2. 2. Топографическая анатомия кровеносных сосудов двенадцатиперстой кишки, хирургический доступ Кровоснабжается ДПК сосудами бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.В кровоснабжении верхней части принимает участие наддуоденальная артерия(может отсутствовать) и позадидуоденальные.Верхнюю половину нисходящей части-дуоденальные ветви передней и задней верхних панкреатодуоденальных артерий, отходящих от гастродуоденальной.Нижнюю половину, горизонтальную и восходящую части-ветви передней и задней нижних панкреатодуоденальных артерий, отходящих от верхней брыжеечной.Кровоотток по одноименным венам в систему воротной.Хирургический доступ-верхняя срединная лапаротомия. 3. 3. Мастэктомия по Маддену, хирургические инструменты, этапы операции Мастэктомия по Маддену - включает удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с лимфоузлами. Ход операции: положение-на спине, рука отведена от туловища.Справа и слева от молочной железы два окаймляющих кожных разреза(медиальный-от наружной трети ключицы, по окологрудинной линии, латеральный-начинают там же, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют с медиальным)Края кожи подшивают толстыми шелковыми нитями-держалками(по 4-5 на каждом полуовальном разрезе)или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах не более 0, 5-1 см клетчатки..В подмышечной впадине клетчатку под кожей удаляют полностью.Выделяют и удаляют лимфоузлы.Гемостаз.Швы на кожу Билет 25. 1. 1. Топография общей сонной артерии, хирургический доступ Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0, 5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Доступ к общей сонной артерии: Положение больного—на спине, под лопатки подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную операции. Проекционную линню следует проводить через две точки: верхнюю — соответствующую середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка; нижнюю — грудиноключичный сустав. Последовательность действий: для обнажения общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике разрез по проекционной линии производят от нижнего края щитовидного хряща вдаль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы; рассекают кожу подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию; производят рассечение по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы; оттягивают кивательную мышцу кнаружи пластинчатым крючком Фарабефа; вскрывают заднюю стенку фасциального влагалища грудино-ключпчно-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального алагалшца сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи; сосуды обнажают после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подъязычную мышцу вместе с боковой далей щитовидной железы отводят медиально; после выделения блуждающею нерва и внутренней яремной вены обнажают общую сонную артерию. 2. 2. Топографическая анатомия грудного лимфатического протока, скелетотопия Формируетс на уровне 12 грудного позвонка между ножками диафрагмы при слиянии поясничных лимфатических коллекторов.В месте слияние происходит образование млечной цистерны.В груди располагается позади пищевода справа от аорты и слева от непарной вены, проходя над верхушкой левого легкого образует дугу.Впадает в левую подключичную вену в месте её слияния с внутренней ярёмной. 3. 4. 3. Разрезы при интрамаммарных и ретромаммарных маститах, хирургические инструменты, этапы операции При интрамаммарных рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6-7 см.Пальцевое исследование раны с разрушением перегородок с соседними гнойными областями.Удалив гной края раны разводят острыми крючками, осматривают полость гнойника, некротизированные ткани удаляют.Полость гнойника промывают антисептиком.Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-промывной системы. При ретромаммарных разрез проводят по нижней переходной сладке молочной железы.Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.Вскрывают гнойник, полость дренируют, железу укладывают на место. Билет 26 1. Плевральная полость, синусы 2. Топографическая анатомия гепатодуоденальной связки, элементы связки, хирургический доступ 3. Трепанация свода черепа, хирургические инструменты, этапы операции 1) Плевра, покрывающая внутреннюю пов-ть гр. кл.средостения-диафрагму, наз-ся париетальной, л

⇐ Предыдущая 18 19 20 21 222324 25 26 27 Следующая ⇒

© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.