Клиническая картина

Клиническая картина и тяжесть симптоматики зависят от индивидуальной чувствительности пациента, пути попадания аллергена в организм и ряда других условий. Начальные симптомы АШ могут возникнуть в широком временном диапазоне — мгновенно («на конце иглы») или через нескольких часов после воздействия аллергена.

• ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Для гемодинамической формы АШ выраженные сопутствующие проявления анафилактической реакции нехарактерны. При асфиксической (астмоидной) форме АШ, помимо нарушений гемодинамики, регистрируют выраженные симптомы поражения респираторного тракта с развитием острой дыхательной недостаточности. Тяжёлое поражение ЦНС отмечают при церебральной форме АШ; значительные нарушения со стороны органов брюшной полости — при абдоминальнойформе. Также можно выделить форму АШ, сопровождающуюся выраженной симптоматикой со стороны кожных покровов и слизистых оболочек.

• ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ЕГО ТЕЧЕНИЯ

Для острого злокачественного течения характерны острое начало с быстрым падением артериального давления, нарушение сознания и нарастание симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма АШ довольно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжёлого отёка лёгких, стойкого падения артериального давления и глубокого коматозного состояния. При данном течении АШ исход, как правило, неблагоприятный.

Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушённости или сопорозности, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и дыхательной недостаточностью. При остром доброкачественном течении АШ своевременная и адекватная терапия обычно высокоэффективна. Исход в большинстве случаев благоприятный.

При затяжном течении признаки АШ развиваются стремительно, с характерной клинической картиной. Затяжной характер выявляют после проведения активной противошоковой терапии, которая оказывает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к возникновению осложнений (например, пневмонии, гепатита, энцефалита). Данное течение особенно характерно для АШ, развившегося в ответ на введение ЛС пролонгированного действия.

Рецидивирующему течению свойственно возникновение повторного шокового состояния после первоначального купирования симптомов АШ. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Клиническая картина рецидивов может отличаться от первоначальной симптоматики, и в ряде случаев они имеют более тяжёлое и острое течение, более резистентны к терапии.

Абортивное течение наиболее благоприятно. Часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ. Можно купировать довольно быстро. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально.

• ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Выраженность гемодинамических нарушений определяет степень тяжести АШ.

АШ I степени тяжести протекает с незначительными нарушениями гемодинамики. Артериальное давление снижено на 30–40 мм рт.ст. Сопровождать возникновение АШ могут зуд кожи, высыпания, першение в горле, кашель и др. Пациент пребывает в сознании, при этом отмечают возбуждение или вялость, депрессию, беспокойство, страх смерти. Больного могут беспокоить ощущение жара, головная боль, шум в ушах, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны такие проявления анафилаксии, как крапивница, отёк Квинке, симптомы риноконъюнктивита, першение в горле, кашель. АШ I степени тяжести легко поддаётся терапии адреномиметиками и глюкокортикоидами, купирующими состояние гипотонии.

Для АШ II степени тяжести характерны более выраженные нарушения гемодинамики (артериальное давление 90–60/40 мм рт.ст.). Потеря сознания развивается не сразу или её не происходит совсем. Начальную фазу также может характеризовать наличие продромального периода. Для него характерны чувство беспокойства и страха, слабость, зуд кожи, крапивница, отёк Квинке, осиплость голоса (вплоть до афонии), жар, затруднённое глотание, головокружение, головная боль, шум в ушах, парестезия, симптомы ринита и конъюнктивита, а также боли в животе, пояснице и области сердца. При осмотре пациента отмечают бледность кожных покровов (иногда с синюшным оттенком), одышку, стридорозное дыхание, хрипы в лёгких. Могут появиться рвота, непроизвольная дефекация

и мочеиспускание. Тоны сердца глухие; тахикардия, тахиаритмия.

Для АШ III степени тяжести характерно развитие более тяжёлой симптоматики. Потеря сознания происходит быстро. Артериальное давление 60–40/0 мм рт.ст.

Нередко отмечают тонические и клонические судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный. Прессорная терапия малоэффективна.

АШ IV степени тяжести развивается стремительно с немедленной потерей сознания. Артериальное давление определить не удаётся; тоны сердца и дыхание не выслушиваются. Ответ на введение адреномиметиков и глюкокортикоидов практически отсутствует.

• ЛЕЧЕНИЕ

Лечение АШ включает комплекс неотложных мероприятий, которые направлены на ликвидацию основных нарушений, вызванных анафилактической реакцией. Объём предпринимаемых действий зависит от тяжести состояния и основных клинических синдромов. Анафилактоидный шок требует таких же лечебных мероприятий, как и АШ.

• ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Полное выздоровление и/или восстановление трудоспособности.

• ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

АШ любой степени тяжести — абсолютное показание к госпитализации и лечению пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основное условие —

безотлагательное и, по возможности, одновременное выполнение следующих противошоковых мероприятий:

•прекращение контакта с аллергеном;

•инфузионная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных растворов)

и лечение адреномиметиками;

•обеспечение проходимости дыхательных путей;

•лечение с применением глюкокортикоидов.

• НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При постановке диагноза «анафилактический шок» необходимо прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало насекомого и т.д.); уложить больного, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть; выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. При остановке дыхания и кровообращения необходимо проводить сердечно-лёгочную реанимацию, приём Сафара и искусственную вентиляцию лёгких.

• МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если АШ вызван введением ЛС или ужалением насекомого, место проникновения аллергена следует однократно обколоть раствором адреномиметика (эпинефрин (АДРЕНАЛИНА ГИДРОХЛОРИД) 0, 1% раствор подкожно по 0, 1–0, 3 мл с добавлением натрия хлорида 0, 9% раствора 4–5 мл) и приложить лёд. Лечение кардиотоническими препаратами необходимо сочетать с заместительной терапией, направленной на восполнение объёма циркулирующей крови.

Если гемодинамические нарушения сохраняются, следует продолжить введение адреномиметиков подкожно с интервалом 5–10 мин и перейти на внутривенное капельное введение препаратов (эпинефрин внутривенно капельно по 2–4 мкг/мин). При тяжёлом течении АШ необходимо сразу начать внутривенное введение эпинефрина в разведении 1: 10 000 0, 3–0, 8 мг однократно, затем дозу подбирают индивидуально. Введение адреномиметиков осуществляют до полной стабилизации артериального давления. При необходимости проводят закрытый массаж сердца. В отсутствие периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную или другие центральные вены, а также в трахею через интубационную трубку или с пункцией. Внутривенное введение адреномиметиков необходимо продолжать до полной стабилизации артериального давления.

Одновременно с адреномиметиками показано введение допамина. Его вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 2–5 мкг/кг в минуту (при необходимости 5–10 мкг/кг в минуту). Особенно важно применять допамин при необходимости длительного прессорного лечения при плохой эффективности адреномиметиков, а также при высоком риске осложнений, связанных с нарушением кровообращения в жизненно важных органах. Введение препарата осуществляют до полной стабилизации гемодинамических показателей (при необходимости до нескольких суток) с последующим постепенным снижением дозы. При тяжёлом течении АШ доза может быть увеличена до 50 мкг/кг в минуту и более. Введение допамина и коррекцию дозы осуществляют под контролем гемодинамических показателей и продолжают до полной стабилизации артериального давления.

Одновременно с применением вазопрессорных препаратов целесообразно начать введение коллоидных и кристаллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей крови, устранения гемоконцентрации и эффективного восстановления артериального давления на перфузионном уровне. Для этого используют следующие растворы: декстран (средняя молекулярная масса 30 000–40 000); изотонический раствор натрия хлорида; раствор, содержащий 0, 9% натрия хлорида, 0, 02% натрия гидрокарбоната, 0, 02% кальция хлорида, 0, 02% калия хлорида, 0, 1% декстрозы. Коррекцию скорости и объёма вводимой жидкости проводят под контролем гемодинамики до полной стабилизации показателей артериального давления. При соответствующем оснащении в условиях реанимационного отделения, для того чтобы оценить адекватность объёмов вводимых растворов, измеряют центральное венозное давление или давление заклинивания в лёгочной артерии.

Обеспечение проходимости дыхательных путей. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей корнем языка выполнить тройной приём Сафара: в положении пациента лёжа на спине запрокидывают его голову, выводят вперёд и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот, при возможности вводят воздуховод или интубационную трубку. При отёке в области глотки и гортани необходимо интубировать трахею. Если по каким-либо причинам это невозможно, выполняют коникотомию (рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом).

Искусственная вентиляция лёгких. Показания к переводу на искусственную вентиляцию легких:

•отёк гортани и трахеи;

•некупируемая гипотония;

•нарушение сознания;

•стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности;

•отёк лёгких;

•коагулопатическое кровотечение.

Для того чтобы обеспечить полноценную лёгочную вентиляцию, необходимо отсасывать накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости. Для улучшения оксигенации проводят ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер (5–10 л/мин) до достижения нормальных показателей оксигенации.

Одновременно с введением адреномиметиков следует применять системные глюкокортикоиды в средних дозах. Пульс-терапию не проводят. Применение данной группы препаратов позволит быстрее купировать проявления анафилаксии, отёки различной локализации (в том числе отёк лёгких и головного мозга), бронхообструктивный синдром и предотвратить возникновение или уменьшить выраженность симптоматики при развитии повторных волн анафилактической реакции. Перечень глюкокортикоидов приведён с учётом степени приоритетности их использования при АШ (указана начальная доза).

•Дексаметазон внутривенно капельно 8–32 мг.

•Гидрокортизон внутривенно капельно 250 мг.

•Преднизолон внутривенно 90–120 мг один раз в сутки.

Продолжительность лечения подбирают индивидуально. Длительность применения и доза глюкокортикоидов зависят от степени тяжести и причин развития АШ. Отмену вышеуказанных ЛС проводят постепенно и сообразно объективным признакам стабилизации.

При развитии АШ на введение пенициллина показано введение пенициллиназы внутримышечно (1 млн МЕ однократно с разведением в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида). При сохранении симптомов анафилаксии (крапивница, отёк Квинке) в течение нескольких дней, которые могут быть связаны с введением пролонгированных форм пенициллинов, возможно повторное введение препарата, но не более трёх раз с промежутком 2 сут.

Симптоматическая терапия. Помимо вышеуказанного лечения, при необходимости проводят дополнительное симптоматическое лечение (в том числе блокаторами Н₁-рецепторов гистамина, диуретиками, бронхолитическими ЛС). Лечение с применением блокаторов Н₁-рецепторов гистамина и диуретиков проводят на фоне полной стабилизации артериального давления и отмены вазопрессорной терапии, только при наличии строгих показаний. При сохранении бронхообструктивного синдрома несмотря на введение эпинефрина следует провести внутривенную инфузию метилксантинов, например аминофиллина (внутривенно 5–6 мг/кг 2, 4% раствора в течение 20 мин, затем при необходимости внутривенно капельно по 0, 2–0, 9 мг/кг в час до устранения бронхообструкции). Аминофиллин необходимо применять осторожно в связи с возможным появлением аритмии.

При проведении противошокового лечения в острый период, а также первые 7–10 дней необходим постоянный мониторинг функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма из-за высокого риска развития повторных анафилактических реакций и формирования осложнений АШ.

• ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Наблюдение и мониторинг состояния пациента проводят в течение 7–10 дней после перенесённого АШ, поскольку существует вероятность рецидива. После выхода из шокового состояния возможно развитие поздних аллергических реакций, демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, неврита, васкулита и др. В течение 3–4 нед у пациента могут сохраняться нарушения функций различных органов и систем.

Считать исход благополучным можно только по прошествии 5–7 сут, поэтому данный период больной должен проходить наблюдение в условиях стационара.

Все сведения об анафилактических реакциях с указанием причинно-значимых аллергенов и соответствующие предостережения должны быть указаны в медицинской документации пациента — амбулаторной и стационарной картах больного и выписках из них.

По окончании периода госпитализации пациенту выдают «Паспорт больного аллергическим заболеванием» и подробную выписку из истории болезни, в дальнейшем ему показано наблюдение у аллерголога-иммунолога.

Если необходимо, после стабилизации состояния пациента и окончания рефрактерного периода (через 6–12 мес) проводят аллергологическое исследование с целью уточниния спектра сенсибилизации больного.