Хирургические осложнения гистероскопии

Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

К интраоперационным осложнениям относят:

o перфорацию матки;

o кровотечение.

Самое частое осложнение как при диагностической, так и операционной гистероскопии — перфорация матки. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или при проведении какихлибо хирургических манипуляций в полости матки. Факторы, предрасполагающие к перфорации матки: резкая ретроверзия матки, введение гистероскопа при плохом обзоре, наличие распространённой карциномы эндометрия, пожилой возраст пациенток и связанные с этим возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).

Эндоскопист должен сразу же выявить это осложнение. На перфорацию указывают следующие признаки: расширитель проходит глубже ожидаемой длины полости матки, нет оттока вводимой жидкости или не удаётся поддерживать давление в полости матки. Перфорация также может быть распознана при обнаружение в зоне видимости петель кишечника или брюшины малого таза. Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация в листки широких связок матки), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие «нити», как бы нежную «вуаль». Наблюдают также непроникающие перфорации в стенку матки, при которых диагноз не всегда правильно интерпретируют (рис. 12).

Рис. 12. Непроникающая перфорация матки (ложный ход).

При подозрении на перфорацию матки операция должна быть остановлена. Тактика ведения пациенток при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, а также от того, чем была произведена перфорация, локализации перфорационного отверстия, наличия повреждения органов брюшной полости.

Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного отверстия и при твёрдой уверенности, что отсутствуют повреждения органов брюшной полости и признаки внутрибрюшного кровотечения в параметрии. Назначают холод на низ живота, препараты, увеличивающие сократимость миометрия, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение. Перфорацию боковой стенки матки наблюдают редко. Тем не менее такое повреждение может привести к образованию гематомы в широкой связке, которая при её нарастании может потребовать последующей лапаротомии. Более тяжёлые перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом или лазером. Эндоскопическими ножницами (введёнными через операционный канал гистероскопа) редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером.

Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает (за счёт ухода жидкости в брюшную полость), при этом резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения проводят консервативное лечение. Если же хирург не уверен в том, был ли электрод активизирован в момент перфорации и есть риск повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости выполняют лапаротомию.

Перфорацию матки можно предотвратить, соблюдая следующие правила:

o расширять шейку матки следует бережно, можно использовать ламинарию;

o гистероскоп нужно вводить в полость матки под визуальным контролем;

o техническое исполнением операции должно быть правильным;

o необходимо помнить о возможной толщине стенки матки в разных её участках при проведении хирургических манипуляций;

o при операциях повышенной сложности с риском перфорации стенки матки необходим лапароскопический контроль.

Кровотечения при диагностической и операционной гистероскопии могут быть вызваны травмой шейки матки пулевыми щипцами, расширителем, при перфорации матки и при проведении хирургической операции.

Если кровотечение возникает сразу же после окончания операции, необходимо осмотреть шейку матки. Такое кровотечение обычно не бывает обильным, его можно остановить придавливанием места наложения пулевых щипцов или наложением шва на шейку матки.

Кровотечение, вызванное перфорацией матки, лечат в зависимости от характера кровотечения и характера перфорации. Возможно консервативное лечение, но иногда требуется выполнение лапаротомии.

Кровотечения, не связанные с перфорацией матки, обычно бывают следствием глубокого повреждения миометрия и травмирования крупных сосудов (рис. 13). Сначала необходимо попробовать скоагулировать кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную коагуляцию. Если эти методы не помогают, можно ввести в полость матки катетер Фолея № 8 с последующим его расширением до 30 мл. Допустимо оставить катетер в полости матки на срок до 12 ч. Такая тампонада сосудов может иметь успех. Помимо этого, следует проводить гемостатическую терапию. Очень редко, если и эта процедура не помогает, приходится выполнять гистерэктомию.

Рис. 13. Кровотечение из ложа удалённого узла.

Основная мера профилактики операционных кровотечений состоит в том, что необходимо избегать глубокого повреждения миометрия, особую осторожность соблюдать при операциях на боковых стенках матки и в области внутреннего зева, где расположены крупные сосудистые пучки.

В послеоперационном периоде наиболее часто наблюдают следующие осложнения:

o кровотечение послеоперационного периода;

o инфекционные осложнения;

o образование внутриматочных синехий;

o гематометра;

o ожоговые повреждения соседних органов.

Заключение

· Гистероскопия это единственный метод прямого визуального осмотра полости матки, позволяющий провести диагностику и лечение патологии

· полости матки, устьев маточных труб, эндоцервикального канала.

· Офисная гистероскопия требует более широкого внедрения. Преимущества офисной гистероскопии заключаются в более щадящем оборудовании, включая более маленький диаметр гистероскопов, меньший дискомфорт для пациента, отсутствие необходимости проведения общей анестезии.

· При гистероскопии матка расширяется с помощью газовой или жидкостной среды. Существует риск как газовой эмболии, так и перенасыщения жидкостью.

· За сутки до проведения гистероскопии возможно применение мизопростола интравагинально с целью более легкого расширения цервикального канала у женщин в пременопаузе (степень доказательности 1А) и у женщин в постменопаузе (степень доказательности 2В), по сравнению с отсутствием иной подготовки.

· Профилактическое введение антибиотиков может быть рекомендовано, хотя инфекция после гистероскопии достаточно редка.

· Большинство диагностических и малых хирургических манипуляций не требуют общего или местного обезболивания. Проводниковая или общая анестезия применяются в тех случаях, когда процедуру невозможно выполнить под местным обезболиванием (сложные хирургические вмешательства, длительное вмешательство, наличие у пациента экстрагенитальной патологии, требующей мониторирования).

· При выборе метода местного обезболивания предпочтение следует отдавать парацервикальной блокаде (степень доказательности 2В).

· Техника вагиноскопии без применения зеркал или подъемников, позволяет значительно снизить дискомфортные ощущения у пациента от процедуры гистероскопии.

· Осложнения гистероскопии редки. Тяжелыми считают: перфорацию матки, перенасыщение жидкостью, газовую эмболию.