Физиология эндометрия.

Более 140 лет прошло с тех пор, как D.C.Pantaleoni выполнил первую гистероскопию. С тех пор было приложено много усилий, направленных на снижение интраоперационной кровопотери, улучшение гистероскопической визуализации. Сегодня очевидно, что для правильного выполнения гистероскопии акушеру-гинекологу необходимо знать физиологию эндометрия и влияние отдельных групп препаратов на изменения в нем.

Далее мы рассмотрим особенности строения эндометрия в разные фазы цикла.

Эндометрий это наиболее изменяющаяся ткань организма человека. Он способен увеличиваться в толщине при подготовке организма к имплантации, или истончаться перед началом нового цикла. Дисфункция или нарушение анатомической целостности вызывают меноррагию, мышечный компонент позволяет избавляться или сохранять содержимое полости матки. В ответ на медикаментозное воздействие эндометрий может увеличиваться и истончаться в течение менструального цикла, изменять свою васкуляризацию и способность к пролиферации.

Эндометрий состоит из двух слоев – функционального (состоит из губчатого и компактного) и базального, расположенного непосредственно на миометрии. Функциональный слой претерпевает значительные изменения в течение менструального цикла по сравнению с базальным.

Фаза пролиферации (5-14 дни цикла)

Толщина эндометрия менее 2 мм в раннюю фазу пролиферации (5-7 день цикла). Эндометрий в этот период состоит из желез и стромы. Эпителий представлен одним слоем цилиндрических клеток. Большая часть функционального слоя отторгается во время менструации. Из ткани базального слоя происходит регенерация функционального слоя после различных нарушений его целостности. Регенерация эпителия заканчивается к 5 дню менструального цикла. Далее, под воздействием эстрогенов начинается рост железистого компонента и подготовка к овуляции.

Фаза секреции (15-27 дни цикла)

В период овуляции эндометрий готовится к возможной имплантации. В ответ на действие прогестерона снижается митотическая активность клеток. Через 36-48 часов после овуляции (16 день цикла) в эпителии желез определяются субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген. Под воздействием гуморальных и местных факторов формируются спиральные артерии. Микроскопическая морфологическая картина эндометрия изменяется ежедневно. Толщина эндометрия увеличивается до 6 мм. Во время гистероскопии определяется утолщение эндометрия и отек стромы.

Менструация (28-4 дни цикла).

Накануне менструации стромальная сеть разрушается, происходит инфильтрация моноцитами и лейкоцитами, что приводит к истончению эндометрия. На фоне снижения функции желтого тела происходит констрикция спиральных артерий. Начинают вырабатываться простагландины, вызывая сокращение матки, ишемию функционального слоя и как результат – менструальное кровотечение. Кровотечение останавливается благодаря секреции эстрогена, вызывающего стойкую вазоконстрикцию и формирование фибриновых пробок на клетках эндометрия. Начинается процесс регенерации.

Гистероскопия и менструальный цикл.

Знание изменений эндометрия в течение менструального цикла позволяет акушеру-гинекологу добиваться оптимальных условий для выполнения гистероскопии.

Рассмотрим ключевые факторы успешной гистероскопии.

1.Адекватная толщина эндометрия. При проведении аблации эндометрия специальным электродом удаляется 2.5 – 3 мм ткани в одном цуге, обычно захватывают еще 2-3 мм миометрия. Поэтому для проведения эффективной аблации необходимо выбирать раннюю фазу пролиферации с 5-8 дни цикла.

2.Полная четкая визуализация операционного поля. При проведении гистероскопии принципиально важно хорошо удалять из поля зрения кровь и фрагменты тканей. Чем толще эндометрий, чем выше его васкуляризация - тем сложнее эта задача. Необходимо помнить, что наибольшая кровоточивость наблюдается в лютеиновую фазу, поэтому сложные операции целесообразно так же выполнять в фазу пролиферации.

Лучший способ выполнить оба условия – запланировать время проведения гистероскопии сразу после окончания менструации.

Гистероскопия у пациенток с АМК.

АМК одно из наиболее частых состояний в рутинной гинекологической практике. Существует несколько методик для диагностики и лечения АМК – выскабливание полости матки, вакуум аспирация эндометрия, УЗИ, однако в последнее время офисная гистероскопия с биопсией эндометрия становится методом выбора при ведении пациенток с АМК, так как, несомненно имеет преимущества перед «слепым» выскабливанием полости матки под общей анестезией, требующей госпитализации.

Подготовка пациента. Техника выполнения гистероскопии.

Пациент располагается на кресле в положении для гинекологического осмотра. Гистероскопия начинается после соответствующей обработки влагалища и шейки матки. При выраженном кровотечении расширение полости матки выполняется в режиме непрерывной подачи жидкости. Кюретаж до гистероскопии не проводится. Биопсия эндометрия выполняется после осмотра полости матки.

Причины аномальных маточных кровотечений: