Гистероскопическая миомэктомия.

Лейомиома тела матки – часто диагностируемое новообразование в гинекологической практике. Геморрагический синдром с выраженной анемией – самое частое показание для хирургического лечения лейомиомы. Как известно, клиническая картина лейомиомы зависит в большей степени от локализации узла, поэтому субмукозное или центрипитальное расположение узлов, независимо от их размеров всегда вызывают кровотечения.

Среди женщин с бесплодием лейомиома диагностируется чаще, чем в популяции.

На сегодняшний день определены следующие показания для гистерорезектоскопической миомэктомии:

· Аномальные маточные кровотечения

· Бесплодие

· Подготовка к ВРТ

КЛАССИФИКАЦИЯ (принята Европейским обществом гистероскопистов)

0 тип G0 Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.

Тип 1 G1 Субмукозные узлы на широком основании с протрузией в полость более 50%. Угол между узлом и стенкой матки менее 90º.

Тип 2 G2 Миоматозные узлы с протрузией в полость менее 50% Угол между узлом и стенкой матки более 90º.

Тогда как удаление миомы типа 0 не представляют особой сложности для удаления, миомы типа 2 требуют высокой квалификации врача, выполняющего гистероскопию. Классификация не учитывает объем самого миоматозного узла, а только его интрамуральный компонент. В связи с этим операбельность миомы зависит от толщины свободного края – расстояние от наиболее глубоко расположенного в стенке матки края миомы до серозной оболочки матки. Принято считать, что безопасный свободный край находится в пределах толщины 0, 5-1 см.

Предоперационная подготовка.

На этапе подготовки к операции необходимо провести дополнительные обседования – офисную гистероскопию, биопсию эндометрия, трансвагинальное УЗИ. Офисная гистероскопия необходима для точного определения типа узла, его локализации, проведения биопсии эндометрия, для исключения злокачественного процесса. Трансвагинальное УЗИ необходимо для определения интрамурального компонента миомы и самое главное – толщины свободного края.

Хирургическая техника.

Для гистерорезектоскопического удаления миомы используют 8, 7 мм гистероскопы. Жидкость для расширения полости матки выбирают в зависимости от применяемого генератора энергии. Расширение цервикального канала проводят до 10 мм, после чего в полость матки вводят гистероскоп с петлей. Гистеропомпу настраивают на режим постоянной ирригации/отсоса.

Субмукозная миома.

Резекция проводится после помещения петлевого электрода позади миомы. Активация режима резания происходит в момент движения петлевого электрода по направлению «на себя». Резекция узла 0 типа проводится до уровня ножки, резекция узлов других типов проводится до достижения уровня эндометрия такого же, как на противоположной стенке. Интрамуральная часть удаляется контактной коагуляцией 30-40 секунд до полного удаления выступающей части миоматозного узла. (картинки)

Интрамуральная миома.

Технически, интрамуральная миома может быть удалена в режиме коагуляции, до полного иссушения узла, далее выделяя узел по технике «cold-knife».

На практике после иссечения выступающей в полость матки порции миоматозного узла с помощью биполярной диссекции – интрамуральная часть узла выделяется из своего ложа с помощью техники «cold-knife», механическим путем без коагуляции. Преимущество данной методики заключается в том, что не нарушается контрактильная способность мышечного аппарата матки, что важно для процесса имплантации.

Однако не всегда можно сразу «войти в слой» капсулы миоматозного узла, и попытки сделать это приводят к удлинению времени операции, соответственно к развитию возможных осложнений, в таких случаях необходимо прибегать к стандартной методике «кускования» миоматозного узла.

Операция считается законченной, когда в поле зрения хирурга виден только миометрий. В том случае, если не удается полностью удалить узел (тонкий свободный край менее 5 мм. другие технические сложности) рекомендовано коагулировать узел до его полного высыхания, как было описано выше. Иногда можно прибегнуть к внутривенному введению утеротоников интраоперационно, что вызывает сокращение матки и может способствовать выходу узла в полость матки.

Завершить операцию так же возможно будет через 2-3 месяца, когда благодаря сокращению миометрия миоматозный узел полностью выйдет в полость матки.

Во время операции иногда может возникнуть необходимость коагуляции кровоточащих сосудов – хотя в подавляющем большинстве случаев силы сокращения матки достаточно для остановки кровотечения. В редких случаях. Когда кровотечение несмотря на все принятые меры продолжается, возможно ввести в полость матки катетер Фолея.

Послеоперационный период.

Если интрамуральная часть миомы осталась целесообразно провести 2-3 месячный курс лечения агонистами ГнРГ.

Антибактериальные препараты вводятся интраоперационно всем пациентам.

Контрольная офисная гистероскопия проводится через 2-3 месяца после удаления миомы.

Весь материал, полученный из полости матки должен быть подвергнут тщательному гистологическому анализу.