Задача № 3

Больной Ж., 56 лет, комбайнер. В течение многих лет отмечает кашель, больше по утрам со слизисто-гнойной мокротой. В последние несколько лет отмечает одышку при небольшой физической нагрузке. 4 года назад после переохлаждения было повышение температуры тела до 38, 6° С, усиление кашля, ночные поты. После обследования в ЦРБ был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: Двусторонняя очаговая пневмония. В течение двух недель в стационаре получал антибиотики широкого спектра действия, отхаркивающие средства, физиолечение. В результате лечения наступило улучшение: уменьшился кашель, нормализовалась температура. Был выписан из стационара и приступил к работе, хотя продолжала общая слабость, иногда потливость по ночам. В последующие годы периодически, чаще в весеннее время ухудшилось самочувствие, усиливался кашель, усиливалась общая слабость, повышалась температура до 38°С.

К врачу обращался не всегда, так как при обращении ставился диагноз: ХОБЛ и назначалось однотипное лечение, которые почти не давали улучшения. Больше лечился домашними средствами: сок алоэ, мед, прополис, медвежий жир, сок подорожника, после которых отмечал улучшение. О результатах анализов крови не знает, исследования мокроты не проводились..

При очередном ухудшении состояния больной обратился к врачу. Проведена рентгенография органов грудной клетки, и больной направлен на консультацию и лечение в областную клиническую больницу с диагнозом: ХОБЛ. Двусторонняя хроническая пневмония?

При обследовании установлено, что два года назад у внука больного был выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, но семья, в том числе и данный больной, не была обследована. При осмотре больного отмечена бледность кожных покровов с наличием акроцианоза, значительное понижение питания. Укорочение перкуторного звука в верхних отделах обоих легких, тимпанический звук слева в подключичной области, коробочный звук в нижних отделах легких. Аускультативно – ослабленное дыхание по всем отделам легких, рассеянные влажные разнокалиберные и сухие хрипы.

Анализ крози: СОЭ – 32 мм/час., Л. - 7, 6 x 10 9/л, эоз. — 1%., п – 6., с – 63%, л. – 21%, мон – 9%. Анализ мочи без патологических изменений. В мокроте простой бактериоскопией МБТ не обнаружены.

Опишите ренгенограмму ОГК. Определите дифференциально-диагностический ряд.

Задание:

1. Оцените условия задачи на полноту исходных данных.

2. Назначьте необходимые, по вашему мнению, дополнительные исследования. Поставьте окончательный диагноз, включив в условия задачи дополнительные сведения:

§ ДСТ папула – 16 мм;

§ в мокроте методом GeneXpert MTB/RIF обнаружены ДНК микобактерии туберкулеза с устойчивостью к рифампицину;

§ на бронхоскопии выявляется атрофический эндобронхит.