Специфические заболевания органов малого таза. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

* ГОНОРЕЯ

Neisseria gonorrhoeae - грамотрицательный диплококк, в форме кофейных зерен, обращенных вогнутой поверхностью друг к другу. Высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, сохраняют жизнеспособность в свежем гное до высыхания.

Основной путь заражения — половой (от инфицированного партнёра). Реже передаётся бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования не доказана. При неадекватном лечении – L-формы.

Гонококки поражают отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, — слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Гонорейная инфекция чаще всего распространяется по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовых путей в верхние. В ответ на внедрение возбудителя вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен.

*Скрининг: к обследованию привлекают половых партнёров, если половой контакт произошёл за 30 дней до появления симптомов заболевания, а также лиц, находившихся в тесном бытовом контакте с больным.

Течение заболевания

1.Свежая гонорея (давность заболевания до 2-х месяцев): острая, подострая, торпидная (малосимптомная или асимптомная со скудным экссудатом)

2. Хроническая гонорея (давность заболевания более 2-х месяцев или неустановленная давность заболевания).

Гонорея нижнего отдела половых органов: уретрит, парауретрит (воспаление парауретральных желез и парауретральных ходов), бартолинит, вестибулит (воспаление локализуется у входа во влагалище), цервицит, эндоцервицит.

*Цервицит – воспалительный процесс слизистой оболочке шейки матки (экзоцервицит и эндоцервицит). Часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни – дизурические явления, боли внизу живота, зуд и жжение во влагалище, гноевидные обильные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре – гиперемия, отёчность устья уретры и цервикального канала.

*Бартолинит – в начале заболевания – уплотнение у входа во влагалище, покалывание и жжение в области промежности. При ухудшении – резкая боль в области НПО, повышение температуры до 38-39°С и выше, озноб; общая слабость, недомогание; боль, отек, гиперемия в бартолиниевой железе. Локальный статус: при пальпации резкая болезненность, местное повышение температуры и отек, железа в виде опухолевидного образования, возможен спонтанный прорыв гнойника.

Гонорея верхнего отдела или восходящая гонорея: эндометрит, сальпингит (катаральный, гнойный), гидросальпингс, пиосальпингс, аднекстумор, сальпингоофорит, пельвиоперитонит. Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства (аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК). При объективном исследовании → гнойные или сукровичногнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Нередко острый инфекционный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований, вплоть до абсцессов (особенно на фоне использования ВМК). Хронизация воспалительного процесса → нарушение менструального цикла, развитие спаечного процесса в малом тазу → бесплодие, внематочная беременность, невынашивание.

Диагностика: анамнез заболевания, клиническая картина, результаты лабораторного исследования: бактериоскопический метод, бактериологический метод, иммунофлюоресцентный, серологический, иммуноферментный, ПЦР.

• Бактериоскопический метод – наиболее распространённый метод лабораторной диагностики гонореи (внутриклеточно расположенные, грамотрицательные, диплококки, каждый из кокков имеет бобовидную форму). В случае отрицательного результата → повторное исследование в течение 3 последующих дней с использованием провокации. Из каждого очага берут мазки на два стекла: для ориентировочного исследования после окраски метиленовым синими для окраски по способу Граму.

• Электронная микроскопия

*Под действием неблагоприятных факторов гонококки переходят в L-форму → малочувствительны к антибиотику → при скрытой и хронической гонорее. Не диагностируются микроскопически, но определяются при посеве и при проведении ПЦР.

• Бактериологическое исследование, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

• ПЦР

*Приказом Министерства здравоохранения России № 64 от 21.02.2000 г. официально разрешено применение метода ПЦР в выявлении гонококков, хламидий, микоплазм, ВПГ, ЦМВ, ВПЧ и других возбудителей ИППП.

При отсутствии гонококков в мазках и посевах проводятся провокационные пробы для искусственного обострения воспалительного процесса с целью обнаружения гонококков.

Физиологическая провокация – взятие мазков в дни менструации, после родов и после абортов. ↑ секреции при провокации способствует " вымыванию" гонококков из глубины железистых ходов, повышает частоту нахождения их в мазках. Искусственная провокация:

1) химическая — смазывание уретры 1—2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки 1 % раствором Люголя, цервикального канала 2—5% раствором нитрата серебра;

2) биологическая — введение в/м гоновакцины 500 млн. микробных тел или одновременное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 20 МПД;

3) термическая — ежедневная диатермия (электрическим током высокой частоты) в течение 3-х дней или индуктотермия (магнитное поле высокой частоты) в течение 3-х дней.

4) комбинированная — проведение биологической, химической и термической провокационных проб в один день.

Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы – через 72 часа.

Рекомендуемые схемы лечения при острой гонорее (Европейские стандарты лечения, 2003г):

• цефтриаксон 250 мг внутримышечно (в/м) однократно, или

• ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно, или

• цефиксим 400 мг перорально однократно, или

• офлоксацин 400 мг перорально однократно, или

• спектиномицин (тробомицин) 2 г в/м однократно, данные препарат применяется при гонорее, вызываемой в-лактамазообразующими штаммами гонококков.

Лечение хронических и осложненных форм: