Лейомиома матки 4 страница

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Описанные выше клинические проявления заболевания при ЛМ характерны преимущественно для больных со значительным размером опухоли. В современных условиях, благодаря развитию более совершенных методов диагностики и большему вниманию врачей и пациентов к состоянию репродуктивного здоровья, опухоли значительных размеров встречаются редко, так же как и сопутствующие их развитию осложнения. Между тем уточнение формы и темпа роста опухоли очень важно для своевременного определения путей лечебного воздействия, в связи с чем детальному изучению клиники начальных проявлений заболевания необходимо уделять самое серьезное внимание.

Наиболее частым симптомом ЛМ, как указывалось, является маточное кровотечение, проявляющееся или в виде повышенной менструальной кровопотери (гиперполименореи) или (реже) ациклических кровотечений. Нормальная менструальная кровопотеря составляет 60—80 мл, увеличение ее свыше 80 мл приводит к развитию железодефицитной анемии, столь часто обнаруживаемой у носительниц ЛМ и иногда даже предшествующей выявлению опухоли. Причины кровотечений при ЛМ довольно разнообразны. Одно из ведущих мест в их генезе занимают изменения сократительной способности мышечной оболочки матки, нередко возникающие уже на ранних этапах развития опухоли или при последующем увеличении ее размера. Поскольку эти изменения зависят от локализации узлов по отношению к наружному и внутреннему слоям матки, менструальная кровопотеря может изменяться в процессе развития заболевания как в сторону увеличения (при тенденции к центрипе-тальному росту), так и в сторону постепенной нормализации (при эксцентричном направлении роста и смещении узлов кнаружи от полости матки). Кровотечения могут быть обусловлены и чисто механическими факторами, поскольку по мере развития опухоли возрастает площадь эндометрия. По данным литературы, при опухолях значительных размеров средняя площадь внутренней поверхности матки возрастает в 10—15 раз и достигает 225 см³.

Беспорядочные кровянистые выделения из половых путей могут также быть обусловлены изъязвлениями эндометрия в области локализации подслизистого узла и/или в связи с хроническим эндометритом. К другим возможным причинам кровотечения относится нарушение кровообращения в толще мышечной оболочки матки вследствие расширения венозных сплетений эндо- и миометрия в сочетании с усилением артериального кровоснабжения в процессе аккомодации сосудистой сети к увеличению матки и/или нарушение процесса отслойки функционального слоя миометрия во время менструальноподобных кровотечений. Симптом кровотечения у больных ЛМ занимает особое место в клинике неотложной гинекологии, причем острота картины заболевания не всегда определяется величиной опухоли. Так, у части больных наличие даже больших подбрюшинных узлов опухоли матки не ведет к нарушениям менструации, тогда как у других тяжелые клинические проявления возникают уже при выявлении опухоли небольшого размера.

Болевые ощущения сопутствуют развитию ЛМ у каждой 3-й больной и могут быть обусловлены различными причинами. При межмышечной локализации узлов небольших размеров наблюдается альгодисменорея; схваткообразная боль характерна для под-слизистых лейомиом, а также для перекрута ножки подбрюшинных узлов. Постоянная ноющая боль наблюдается при выраженном росте узлов, возникновении кровоизлияний в ткани опухоли, некрозе и дегенерации, ущемлении узлов опухоли в малом тазу, межсвязочном развитии опухоли, а также при сопутствующих воспалительных заболеваниях гениталий. Боль относится к числу непостоянных симптомов. Более постоянный характер болевые ощущения имеют место при некрозе подслизистых и межмышечных узлов значительных размеров. Симптомы сдавления соседних органов также чаще появляются при опухоли большой величины.

Особенности клинических проявлений заболевания при ЛМ связаны также с возрастными функциональными изменениями репродуктивной системы женщины. При отчетливой тенденции к обратному развитию опухоли после угасания функции яичников течение климактерического периода у данного контингента женщин приобретает ряд особенностей. К ним следует отнести склонность к более длительному сохранению стабильного овуляторного менструального цикла у части женщин, особенно у пациенток с быстрым ростом опухоли в переходном возрасте, и более позднему

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

наступлению менопаузы. С другой стороны, почти у 50 % больных к 45-летнему возрасту нарушается ритм менструаций и с возрастом прогрессивно возрастает частота климактерических нарушений менструальной функции.

Углубленное изучение патофизиологии системных нарушений в организме больных ЛМ и рассмотрение клинических проявлений заболевания дают представление о многообразных системных изменениях в организме женщины в процессе развития опухоли. Определенная часть выявляемых у данного контингента гинекологических больных патологических состояний относится к преморбидному фону и является проявлением сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, тогда как основные симптомы обусловлены непосредственным развитием опухоли и наиболее ярко выражены при быстром ее росте. Наряду с этим не менее важное значение для клинической практики имеют накопленные в процессе многочисленных наблюдений факты, свидетельствующие о том, что, казалось бы, при весьма благоприятном и малосимптомном течении заболевания и медленном росте небольших по размеру опухолей у больных может формироваться довольно сложный симптомоком-плекс вторичных метаболических нарушений, степень тяжести которых пропорциональна длительности заболевания. Описанные закономерности расширяют возможности дифференцированного подхода к вопросам профилактики, ранней комплексной диагностики и выбора рационального метода лечебного воздействия [17, 21].

Диагноз и дифференциальная диагностика. Тщательно собранный гинекологический и общий анамнез, а также данные специального исследования при достаточной квалификации врача позволяют установить диагноз ЛМ без особых затруднений. Несмотря на это, диагностические ошибки и, особенно, неточности в диагнозе встречаются еще нередко как из-за недооценки отдельных клинических проявлений заболевания, так и вследствие недостаточно полного обследования больных без применения дополнительных методов исследования. Оценке качества жизни и состояния здоровья в процессе обследования и наблюдения данного контингента больных, наряду с учетом данных общего и специального обследования, может помочь использование алгоритмов ведения больных с ЛМ [87], а также целенаправленно адаптированных опросников, с помощью которых удается составить представление о выраженности и степени тяжести отдельных симптомов заболевания.

Наименьшие затруднения вызывает установление диагноза при подбрюшинном расположении узлов опухоли на широком основании и при наличии множественных межмышечных узлов. В подобных случаях при бимануальном обследовании удается пальпировать увеличенную за счет узлов опухоли матку плотной консистенции с неровной поверхностью. После соответствующей подготовки больной к осмотру и опорожнения мочевого пузыря и кишечника удается также получить представление о форме роста опухоли, ее локализации и размере и, в целом ряде случаев, о межсвязочном расположении узлов. Сопоставление размеров опухоли в процессе контроля за ее ростом (с помощью как обычного гинекологического обследования, так и вспомогательных методов) целесообразно проводить в идентичных условиях, в одни и те же сроки менструального цикла. При этом следует учитывать, что размер опухоли может оставаться стабильным в течение нескольких лет наблюдения.

Принято считать, что развитие ЛМ сопровождается медленным ростом, если в течение каждого календарного года степень увеличения ее размера не превышает 2—3 нед. беременности. Быстрый рост матки констатируют при увеличении ее размера за год до величины матки при сроке > 4 нед. беременности. При оценке общего размера матки с узлами ЛМ можно воспользоваться соответствующими ультразвуковыми критериями [66]. Использование дополнительных методов исследования особенно значимо при некоторых вариантах анатомического расположения узлов (подслизистые, межсвязочные, подбрюшинные узлы значительных размеров на длинной ножке, симулирующие опухоли экстрагенитальной локализации), сомнении в наличии беременности, подозрении на наличие лейо-миосаркомы матки, а также невозможности исключить заболевания других органов малого таза и брюшной полости (опухоль яичников, хронические воспалительные заболевания придатков матки, эктопическая беременность, опухоль кишечника). В динамике наблюдения за больными ЛМ немаловажное значение имеет попытка определения особенностей опухолевого роста и предположений о выделении простой или пролиферирующей ее формы. Клиническое течение заболевания при пролиферирующей ЛМ характеризуется выраженной склонностью к быстрому росту, ациклическим маточным кровотечениям и выраженной анемии.

В процессе установления диагноза при ЛМ особое значение приобретают онкологическая настороженность и необходимость

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

дифференцировки выявляемой опухоли от лейомиосаркомы и ее патоморфогенетических вариантов, которые хотя и относятся к редкой патологии, но характеризуются чрезвычайно агрессивным течением. Клинические проявления и данные рутинного обследования не всегда помогают установить правильный диагноз до момента оперативного вмешательства и последующего гистологического исследования удаленной опухоли. Вместе с тем такие симптомы, как быстрый рост опухоли, маточные кровотечения по типу мено-метроррагий и межменструальных кровотечений, постоянная боль внизу живота, требуют проведения соответствующего дифференциального диагноза и срочного гистологического исследования удаляемого препарата.

В современных условиях при обследовании больных ЛМ используется широкий спектр специальных методов исследования — ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и др. Наиболее распространенным (практически облигатным) стал ультразвуковой метод, который открывает возможности для определения размера опухоли, динамического контроля за темпом ее роста и эффективностью адъювантного лечения. УЗИ с помощью влагалищного датчика принято производить в целях одновременной и объективной оценки состояния эндометрия в пределах 5—7-го дня менструального цикла. Метод наиболее информативен при межмышечной и подбрюшинной локализации опухоли, причем изменения внутренних структур миометрия при таких дегенеративных процессах, как гиалиновая дегенерация, некроз, обызвествление, способствуют появлению неравномерно расположенных отражений акустических сигналов. Метод УЗИ оказывает существенную помощь в выявлении внутреннего эндометриоза матки. Следует однако помнить, что УЗ-сканирование, будучи ценным диагностическим методом, является вместе с тем только вспомогательным методом исследования. В связи с этим рациональное его применение требует предварительной клинической ориентации в отношении локализации, формы и консистенции узлов опухоли и состояния придатков матки. Только в этих условиях удается получить исчерпывающую информацию, необходимую для решения вопросов стратегии и тактики.

В последние годы, особенно после введения в клиническую практику с лечебной целью метода эмболизации маточных сосудов, большое значение приобрело УЗИ маточного кровотока, которое используется и для диагностики, и для оценки эффективности

лечебного воздействия. Одним из вариантов метода является УЗИ с дуплексным ангиосканированием, позволяющее получать одновременное изображение сосуда в двухмерной проекции и доппле-ровских кривых скоростей кровотока с цветным допплеровским картированием на мультичастотном аппарате Acuson 128 (Р/10) при использовании влагалищного датчика частотой 7 МГц.

Сравнение диагностической значимости метода трансвагинального УЗИ и все больше входящего в клиническую практику метода магнитного резонанса (MP) при обследовании больных со сравнительно небольшим размером опухоли показало сходные результаты. По результатам сопоставления точности последовательного использования этих методов перед гистерэктомией в рамках двойного слепого исследования 106 женщин пременопаузального возраста, узлы ЛМ были обнаружены с одинаковой точностью при использовании каждого из этих методов: для MP чувствительность метода составила 0, 99, специфичность 0, 86; для трансвагинального УЗИ — 0, 99 и 0, 91 соответственно. Результаты оказались идентичными при наличии в матке от 1 до 4 узлов опухоли и общем ее объеме < 375 мл. При использовании УЗ-контроля с целью объективной оценки размера матки используются формулы, предложенные для вычисления размеров эллипсовидных опухолей [87]. При сопоставлении величины матки в см³ с общепризнанными размерами, соответствующими срокам беременности в неделях, как уже указывалось, может быть использована специальная таблица [66].

УЗ-сканирование может быть использовано и непосредственно в процессе оперативного вмешательства (интраоперационная уль-трасонография) с целью выявления макроскопически не определяемых узлов опухоли, что имеет значительную ценность особенно у страдающих бесплодием женщин, так как макроскопически во время операции не всегда идентифицируются узлы опухоли диаметром около 2 см межмышечной и межмышечно-подбрюшинной локализации [4, 88]. Объективную информацию о локализации и размерах ЛМ позволяют получить также и разнообразные методы рентгенологического исследования, детальное описание которых можно найти в более ранних наших руководствах. Вместе с тем в последние годы рентгенопельвиография, флебография и гистерогра-фия все чаще уступают место более совершенным методам — ядерному магнитному резонансу, различным малоинвазивным методам эндоскопического исследования и др.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Схематическое изображение контуров полости матки при различной локализации узлов ЛМ представлено на рис. 4.12 [55], а на рис. 4.13 — при внутреннем эндометриозе, представление о которых играет важную роль в процессе проведения дифференциального диагноза. При подслизистом или межмышечном расположении узлов с центрипетальным ростом, исходящих из передней или задней стенки матки ближе к одному из трубных ее углов, полость матки асимметрична, с удлинением, расширением и закруглением одного из углов, иногда с участками просветления. При центральном расположении подслизистого узла, исходящего из передней или задней стенки матки, контуры полости имеют округлую форму с участками просветления или дефектами наполнения, которые более четко выявляются при нетугом заполнении полости матки контрастным веществом. Чашеобразная форма полости с неровными контурами в дне, дефектами наполнения или участками просветления более характерна для подслизистого узла опухоли, исходящего из передней или задней стенки ближе к дну матки. При расположении подслизистого узла ближе к области внутреннего зева полость матки приобретает треугольную форму с закругленными боковыми контурами. Вытянутая форма полости матки со смещением в сто-

Рис. 4.12. Схематическое изображение контуров полости матки при различной локализации миоматозных узлов

Рис. 4.13. Схематическое изображение контуров полости матки при внутреннем эндометриозе матки

рону и дефектом наполнения по боковому контуру с выпячиванием и закруглением противоположного контура характерна для узлов подслизистой локализации, исходящих из ребра матки, тогда как серповидная или в виде полумесяца форма отмечается при межмышечных узлах большого размера, располагающихся в дне матки.

Для уточнения состояния репродуктивной системы при ЛМ все чаще прибегают, как уже указывалось, к использованию метода MP, дающего возможность количественного определения интенсивности сигналов и, тем самым, размеров исследуемого объекта. Метод получил распространение при обследовании пациенток после артериальной эмболизации a. uterinae, так как при этом характеристика интенсивности сигналов дает возможность оценить кровоснабжение узлов опухоли и прилежащего миометрия. Изменение сигналов

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

свидетельствует о развитии геморрагических инфарктов и снижении интенсивности кровоснабжения в ткани опухоли и миометрия.

Краткий перечень патологических состояний и клинических признаков, характерных для ЛМ, так же как и сопутствующих ее развитию других патологических состояний репродуктивной системы, и необходимость дифференциации с угрожающими жизни онкологическими заболеваниями требуют детальной оценки состояния всех отделов репродуктивной системы женщины, особенно яичников и эндометрия, как в периоде выявления опухоли, так и в ходе динамического наблюдения и/или в периоде предоперационного обследования. Особо важное практическое значение имеет адекватное проведение дифференциального диагноза между ЛМ, внутренним эндометриозом и саркомой матки.

Основанием для предположения о сочетании ЛМ с внутренним эндометриозом матки (аденомиозом) может служить выявление на фоне типичной для ЛМ картины заболевания характерных для эндометриоза клинических проявлений, которые представлены в разд. 4.5.

Все большее распространение при обследовании состояния различных отделов репродуктивной системы у больных ЛМ получают эндоскопические методы исследования — лапаро-, кульдо-, гистеро- и кольпоцервикоскопия. Что касается гистероскопии, то целесообразность и эффективность ее использования в целях диагностики и лечения при ЛМ убедительно продемонстрирована многими исследователями [85]. Применение гистероскопии в комплексе с другими методами позволяет существенно снизить процент диагностических ошибок и своевременно выбрать рациональный метод лечебного воздействия. Учитывая, что гистероскопическому исследованию подвергаются лишь отдельные больные с ЛМ, которые страдают главным образом кровотечениями, в общий план обследования больных, особенно при консервативно-выжидательной тактике ведения, рекомендуется включать систематическое исследование состояния эндометрия (цитологическое исследование содержимого полости матки, гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки шейки и тела матки, полученного как с помощью обычного выскабливания под гистероскопическим контролем, так и путем вакуум-кюретажа).

Вариабельность клинического течения заболевания при ЛМ и нередкая необходимость длительного наблюдения за использо-

ванием различных методов адъювантного медикаментозного воздействия с целью торможения роста опухоли делают особенно значимым соблюдение принципа онкологической настороженности с адекватным проведением дифференциального диагноза. Одной из наиболее острых проблем в этом направлении является необходимость исключения лейомиосаркомы матки, при которой отмечается сходство ряда клинических проявлений с симптомами, обусловленными ЛМ матки.

Результаты клинических наблюдений на протяжении последних десятилетий свидетельствуют о том, что саркома матки встречается у 1 из 250—400 женщин, наблюдающихся по поводу ЛМ; среди же всех злокачественных опухолей матки частота сарком равна 3— 5 %, или 1, 7: 100 000, женщин от 20 лет и старше. В последние годы появились отдельные сообщения относительно парадоксального (эстрогенного) эффекта тамоксифена — в виде развития ЛМ — при длительной адьювантной терапии больных раком молочной железы в постменопаузальном периоде. Проведению дифференциального диагноза между ЛМ и лейомиосаркомой матки может способствовать использование ангиографии, пункционной биопсии, доппле-рометрии, ядерного магнитного резонанса и, особенно, позитрон-ной эмиссионной томографии, а среди иммуногистохимических маркеров — определение Ki-67, p53 и ПР.

Соответствующий алгоритм обследования для определения стратегии и тактики при различных формах и моделях ведения больных ЛМ с позиций доказательной медицины приведен в пособии для врачей [87] соответственно четырем формам этого заболевания по Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

Таким образом, эффективность лечения больных ЛМ определяется рациональным построением диагноза, который, кроме непосредственного выявления опухоли и основных ее характеристик, требует уточнения формы роста, определения размера и темпа ее развития. Важное значение имеет оценка состояния всех отделов репродуктивной системы и сопутствующих развитию опухоли гинекологических и общесоматических заболеваний. В каждом конкретном случае должен быть определен минимальный спектр диагности-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

ческих тестов, необходимый для постановки диагноза, осуществления динамического контроля за течением патологического процесса и оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Адъювантная терапия. Становление адъювантной терапии при ЛМ имеет длительную историю, хронология которой совпадает с созданием лекарственных соединений, способных оказывать воздействие на различные структуры репродуктивной системы женщины — от гормонально-чувствительных тканей органов-мишеней до гипоталамических центров. Этот широкий спектр лекарственных соединений включает агонисты и/или антагонисты половых гормонов — гестагены, антигестагены, антиэстрогены, антигонадотропи-ны и аГнРГ. Общим патофизиологическим феноменом, воспроизведение которого необходимо для достижения эффекта торможения роста и/или уменьшения размеров опухоли, являются временное и обратимое угнетение функции яичников и, в большинстве случаев, десенситизация гипофиза и наступление псевдоменопаузы. Определение гормональной чувствительности опухоли позволяет определить перспективы использования разнообразных препаратов на уровень содержания ЭР и ПР в ткани опухоли и служит основой антигормональной стратегии при ЛМ.

Современная терапевтическая концепция требует особого внимания к периоду раннего выявления опухоли. Успех назначения адъювантного медикаментозного воздействия в раннем периоде развития опухоли как в отношении симптомов заболевания, так и тормозящего влияния на рост опухоли определяется своевременным выявлением сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, коррекцией нарушенных гормональных соотношений и волемических и метаболических нарушений.

Прогестагены. С этим классом гормональных препаратов связаны первые попытки адъювантного воздействия при ЛМ. По химической структуре вошедшие в клиническую практику прогести-ны являются производными С21 (прогестерон, ретропрогестерон и эфиры 17а-ОП), С19 (лишенные метильной группы в 19-м положении производные тестостерона) и эфиры нороксипрогестерона (норэтиндрон, примолют-нор, норколют, норэтистерона ацетат) и С18 (производные нортестостерона и дезоксинортестостерона) стероидов. Два вида фармакодинамического эффекта прогестинов привлекают к себе внимание в связи со стремлением оказать путем

их применения тормозящее влияние на рост опухоли — это свойственные им антиэстрогенный и антифиброматозный эффекты.

Наш опыт применения прогестагенов основан на анализе наблюдений 434 пациенток 22—44 лет (средний возраст— 34, 6 ± 0, -6 лет), из которых 209 больных имели ЛМ небольшого размера, 57 — гиперплазию или полипы эндометрия. Различными сочетаниями указанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия, включая и начальные стадии внутреннего эндометриоза матки, страдали 168 пациенток. Клинический эффект норэтистерона (НЭТ) был изучен у 317 женщин, который назначался в дозе 5 мг с 16-го по 25-й день цикла в 1-6, 10-15, 20-25-м менструальных циклах в сочетании с другими воздействиями. В дни приема препарата больным назначали средства, защищающие желудочно-кишечно-печеноч-ный комплекс (подогретые минеральные воды, свежеприготовленные овощные соки, а также мочегонные препараты на день отмены норколута на фоне общего соблюдения диетического режима), а в перерывах между курсами гормонотерапии — комплекс витаминов группы В в первой и группы А и С во второй половине цикла. В комплекс лечебных мероприятий также был включен 3-месячный цикл приема микродоз нейролептических препаратов [23].

Положительное влияние различных аналогов норстероидов (норколут, примолют-нор) обусловлено их многосторонним биологическим эффектом, включающим воздействия не только на отдельные звенья репродуктивной системы женщины, но и на ми-нералокортикоидную функцию надпочечников. Тенденция к торможению роста была отмечена в 41 % наблюдений, а уменьшение объема опухоли — в 46 %. В процессе лечения у всех женщин имел место стабильный менструальный цикл продолжительностью от 27 до 30 дней. Кровотечения отмены во всех случаях, кроме 4 наблюдений, наступали в течение 48—72 ч после отмены препарата, а характер и продолжительность менструальноподобных кровотечений не отличались от параметров нормальной менструации. На фоне приема НЭТ отмечено существенное снижение содержания в плазме периферической крови трех основных стероидных гормонов (Э₂, прогестерон, тестостерон), секретируемых тканью яичников, со сдвигом гормональных соотношений в сторону относительного преобладания андрогенов, причем снижение концентрации Э₂ и прогестерона происходило преимущественно у пациенток с высоким содержанием их в исходном цикле обследования (рис. 4.14). Вместе

Рис. 4.14. Влияние НЭТ на секрецию половых стероидов (а) (1 — до лечения; 2 — цикл лечения; 3 — цикл отмены) и концентрацию Э₂ в крови и Э₂ и его рецепторов в цитозоле эндометрия (б) (/ — до лечения; 2 — цикл

отмены) больных миомой матки репродуктивного возраста

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

с тем практически у всех пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы цикла и у части больных с ановуляцией произошло восстановление свойственных нормальной циклической гормональной секреции яичников и строения эндометрия [23]. Чувствительность ткани ЛМ к гормональным воздействиям, в частности после предоперационного назначения НЭТ, была показана при изучении образцов ткани узлов ЛМ у 22 пациенток с опухолью, подвергшихся операции во второй половине цикла за 1—2 дня до ожидаемой менструации (рис. 4.15). У больных, не получавших гормонального лечения, ЭР+ оказались 50 % исследованных образцов, ПР+ и ГР+ — свыше 60 %, АР+ — 16, 7 %. Все 4 вида рецепторов обнаружены одновременно в 16, 7 % исследованных образцов опухоли [55].

Кроме описанных выше клинических эффектов НЭТ, наш практический опыт позволяет отнести к числу наиболее существенных результатов воздействие на состояние матки при ЛМ под влиянием этого препарата. В процессе достаточно длительного назначения НЭТ (до 6—8 мес.) в циклическом режиме и в умеренных дозах нередко удается наблюдать изменения консистенции и конфигурации матки. Постепенно выявляется пальпаторно более четкая дифференциация узлов опухоли от окружающего неизмененного миометрия, а также нередко и их миграция на фоне нормализации морфофункциональных особенностей миометрия. Соответственно этому меняются и клинические проявления заболевания: эксцентрическое смещение узлов сопровождается сокращением объема менструальной кровопотери, уменьшением анемии и исчезновением болевых ощущений. Феномен более четкой дифференциации опухоли перед оперативным вмешательством существенно облегчает выполнение миомэктомии и делает ее более эффективной. Отсутствие эффекта чаще наблюдается при срединном расположении узлов опухоли в миометрии или центрипетальном их росте и требует изменения врачебной тактики. Благоприятное воздействие на волемические параметры кровообращения и показатели водно-минерального обмена являются дополнительным свидетельством целесообразности применения прогестинов норстероидного ряда как в процессе диспансерного наблюдения, так и в ходе подготовки к миомэктомии пациенток репродуктивного возраста при умеренных размерах узлов опухоли и неизмененной конфигурации полости матки [21]. У женщин переходного возраста, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями, предпочтение отдается

Рис. 4.15. Среднее содержание рецепторов стероидных гормонов (сплошная линия) и доля рецепторположительных опухолей и мио-метрия у больных, получавших и не получавших гормональное лечение

а — без опухоли матки; б— при наличии миомы матки; ЭР — эстрогенные рецепторы; ПР — прогестероновые рецепторы; ГР — глюкокортикоидные рецепторы; АР — андрогеновые рецепторы

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

кратковременному назначению прерывистых курсов (в пределах 3 мес.) комбинированных эстроген-гестагенных соединений.