Главная страница Случайная страница Разделы сайта АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?
Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже.
Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал.
Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее. ✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать». Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами! Лейомиома матки 3 страница
Круг вопросов, связанных с характеристикой состояния шейки матки в системе органов репродукции у больных ЛМ, имеет важное значение для решения одной из актуальных проблем клинической практики, а именно для определения объема оперативного вмешательства. Последнее вызвано необходимостью онкологической на- Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости стороженности в отношении определения степени риска развития рака в оставляемой в ходе субтотальной гистерэктомии культи шейки матки. Рак культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии по поводу ЛМ встречается в 0, 14—2, 09 % наблюдений. Вместе с тем наши наблюдения, так же как и большинства исследователей, показали, что он обнаруживается преимущественно в пределах нескольких первых лет после операции и чаще из предсуществовавших фоновых состояний и других патологических изменений шейки матки. В то же время сохранение неизмененной шейки матки способствует поддержанию в течение более длительного времени гормональной активности яичников и меньшему риску развития у оперированных больных вегетоневротических нарушений. Результаты исследования экто- и эндоцервикса у больных ЛМ продемонстрировали еще раз давно установленную необходимость систематической комплексной оценки состояния шейки матки у больных с опухолью при помощи кольпоцервикоскопического, цитологического и, по показаниям, гистологического исследований. Не меньшее значение имеет представление об анатомо-функцио-нальном состоянии маточных труб у больных ЛМ, особенно при ведении женщин с нарушенной репродуктивной функцией. Патологические изменения маточных труб могут быть обусловлены локализацией узлов ЛМ в области трубных углов матки и интраму-ральной части маточных труб, что сопровождается резким сужением просвета трубы и уплощением или полной атрофией слизистой оболочки. В этой области иногда обнаруживаются предраковые изменения слизистой оболочки по типу аденоматозной гиперплазии и полипов эндометрия, что требует особого внимания к этим отделам матки при диагностическом обследовании. Вопрос о сочетании дисгормональных заболеваний молочных желез с гинекологическими заболеваниями служит предметом многочисленных исследований. Целенаправленное изучение гипотала-мо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений при сочетанных дисгормональных гиперплазиях матки и молочных желез привело к заключению о том, что наряду с общими нарушениями ритма и уровня экскреции гонадотропных и половых стероидных гормонов в генезе дисгормональных гиперплазии молочных желез у больных ЛМ определенную роль играют нарушения взаимоотношений между продукцией ФСГ и эстрогенов, ЛГ и прогестерона. Кроме того, уровень экскреции ПРЛ с мочой в фазе роста и созревания фолликула у 4.4. Лейомиома матки данного контингента женщин в 2 раза превышает таковой у больных JIM с интактными молочными железами. По данным обследования состояния молочных желез у 939 больных с гиперпластическими заболеваниями гениталий, данная категория больных представляет группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм мастопатии и онкологических заболеваний молочных желез. Отличительной особенностью состояния молочных желез при гиперпластических процессах эндо- и миометрия является высокая частота пролиферативных форм, обусловленных преобладанием железистого компонента по типу аденоза и железисто-фиброзной мастопатии (33, 2 %). У больных с ЛМ матки (224 наблюдения) нормальное состояние молочных желез было отмечено лишь у единичных больных (2, 2%), фиброзно-кистозная мастопатия — у 37, 9 %, аденоз, железисто-фиброзная мастопатия и узловатые образования — с равной частотой (11, 1 %) и у остальных — жировая трансформация ткани. В репродуктивном возрасте фиброзно-кистозная мастопатии выявлялась в 2 раза чаще среди больных с сочетанной патологией матки (ЛМ, аденомиоз и/или гиперплазия эндометрия) при овуляторном, нежели ановуляторном цикле (44 и 20% соответственно), в равной степени как и железисто-кистоз-ная мастопатия (16 и 8 %) и аденоз (16 и 8 %) [14, 86]. Значительно меньше информации о состоянии молочных желез у больных ЛМ постменопаузального возраста. Среди относительно редких наблюдений, осуществленных в данном направлении, можно привести следующие данные. В условиях специализированного онкологического стационара среди когорты из 50 больных ЛМ в возрасте 58, 4 ± 0, 9 лет с длительным течением заболевания (9, 1 ± 0, 7 лет), поздней менопаузой (54, 8 ± 0, 9 года) и без признаков регрессии опухоли матки после ее наступления отмечена высокая частота патологических изменений молочных желез. При их исследовании были обнаружены: диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (66%), рак молочной железы (18 %), фиброаденома (8 %). В то же время 41 из 50 пациенток с ЛМ подверглись тотальной гистерэктомии, в том числе 10 — по поводу сочетания ЛМ и аденокарциномы эндометрия [81]. Приведенное наблюдение может служить в определенной степени подтверждением положения о том, что наличие ЛМ в пре- и постменопаузальном периодах в ряде случаев является маркером он-когинекологической патологии [8]. По нашему мнению, приведен- Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости ные данные позволяют перефразировать это положение, утверждая, что маркером подобной патологии может служить не наличие ЛМ как таковой, а особенности течения этого заболевания. Вместе с тем в группу повышенного риска следовало бы отнести и значительную часть гинекологических больных, страдающих как хроническими воспалительными заболеваниями, так и доброкачественными гиперпластическими процессами различных отделов половой системы, что совпадает с представлениями о клинико-патогенетиче-ских вариантах развития рака молочной железы [90]. Внимание многих клиницистов привлечено к определению разнообразных системных изменений, которые нередко сопутствуют росту и развитию ЛМ. Стремление определить их влияние на течение заболевания обусловлено также необходимостью выбора адъювантной терапии и/или метода подготовки к оперативному вмешательству. По данным литературы, у больных ЛМ чаще обнаруживаются следующие системные изменения: ожирение (до 64%), заболевания сердечно-сосудистой системы (до 60 %), ЖКТ и печени (40%), гипертоническая болезнь (19%), неврозы и неврозоподоб-ные состояния (11 %), эндокринопатии (4, 5 %). Особого внимания в этом направлении заслуживают результаты исследования [9], критериями включения пациенток в которое служили: • возраст (40—50 лет); • наличие выраженных симптомов заболевания ЛМ; • выявление опухоли за 1-2 года до поступления в стационар в одном и том же календарном году; • наблюдение в одной и той же женской консультации; • постоянное проживание в районе ее обслуживания на протяжении последних 5 лет. При соблюдении указанных критериев в исследование было включено 104 больные ЛМ и 104 женщины с интактной маткой. Результаты проведенных исследований показали, что средний уровень обращаемости в поликлинику по поводу экстрагенитальных заболеваний у больных ЛМ не отличается от такового у женщин без патологии гениталий. Вместе с тем отмечена более высокая частота обращаемости по поводу хронических экстрагенитальных заболеваний, особенно болезней органов кровообращения, нервной системы и органов чувств у больных ЛМ, чем в контрольной группе женщин аналогичного возраста. 4.4. Лейомиома матки Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при ЛМ издавна были обозначены термином «миомное сердце», что дает образное представление о симптомокомплексе, формирующемся у больных с симптомными формами заболевания в виде хронической патологической кровопотери, вторичной анемии и хронической гипоксии. Однако подобные изменения обнаруживались преимущественно в предшествующие десятилетия, так как в условиях современной стратегии, характеризующейся более активным вмешательством в течение патологического процесса, этот симптомокомплекс проявляется менее ярко и чаще характеризуется стертым течением. Различные аспекты, связанные с изменениями волемических параметров кровообращения в процессе развития опухоли и ролью их в патофизиологии системных изменений в организме женщины, систематизированы нами ранее [17]. Было показано, что для значительного большинства подлежащих хирургическому лечению больных ЛМ характерно состояние скрытой анемии (олигоцитемической нормоволемии или гиповолемии), степень выраженности которой зависит от клинического течения заболевания и объема патологической менструальной кровопотери. В сравнении с нормой показателей ОЦК для женщин репродуктивного возраста, установленными с помощью радиоизотопного метода исследования, дефицит ОЦК у больных ЛМ перед операцией достигает 7 мл/кг массы тела (р < 0, 02) и особенно значителен у больных, страдавших обильными менструальными кровотечениями. В связи с этим у большинства больных ЛМ рутинные показатели периферической крови не всегда соответствуют истинному характеру нарушений в системе циркулирующей крови и не могут служить объективным критерием диагностики. Изменения волемических параметров кровообращения у больных ЛМ сочетаются и с качественными изменениями обоих компонентов циркулирующей крови — и эритроцитов, и плазмы, которые характеризуются развитием диспротеинемии, нарушениями водно-электролитного гомеостаза и одновременными нарушениями у большинства больных свойственных здоровым людям циркадианных ритмов (рис. 4.10). Таким образом, у большинства больных с выраженной клинической картиной заболевания к моменту возникновения показаний к хирургическому лечению имеют место глубокие нарушения волемических параметров кровообращения, которые у ряда пациенток приобретают стойкий, почти необратимый характер. Наиболее зна-
Рис. 4.10. Кривые кожной температуры и периодограммы при сохраненном (а) и нарушенном (б) суточном ритме ее колебаний у двух больных с миомой матки. На периодограмме показаны количества периодов различной продолжительности (%): / — правая половина тела; // — левая половина тела; 7 — подключичная область; 2 — молочная железа; 3-5 — эпи-, мезо-, гипогастральная области; 6 — бедро; 7 — голень; 8 — стопа; 9 — плечо; 10 — предплечье; 11 — кисть чительны волемические нарушения у больных с длительным существованием опухоли (свыше 10 лет с момента ее выявления) и при медленном увеличении ее размера. К сожалению, в повседневной
Рис. 4.10. Окончание практике феномену умеренно повышенной и длительной (хронической) менструальной кровопотери не всегда уделяется должное внимание. Патологическая кровопотеря при ЛМ может быть об- Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости условлена также и локальными нарушениями фибринолитической системы. Таким образом, у больных ЛМ, особенно при длительном течении заболевания, формируется определенный стереотип гомео-стаза с нарушениями макро- и, особенно, микроциркуляции. В литературе приводятся данные относительно увеличения у данного контингента больных систолического и минутного объема сердца (до 166% нормы), снижения фактического удельного периферического сопротивления сосудов (приблизительно на 1/3 в сравнении с данными обследования здоровых женщин), особенно при подсли-зистой локализации узлов опухоли, что приводит в свою очередь к повышению среднего динамического и систолического давления и свидетельствует о развитии нарушений центральной регуляции гемодинамики. Длительное существование опухоли с медленным ростом сопровождается выраженными метаболическими нарушениями, различного рода неврологическими расстройствами с признаками нарушений функции преимущественно гипоталамо-гипофизарных структур (ожирение, нейродистрофические и терморегуляторные расстройства, гиперосмия, булимия, жажда и др.). У многих больных эти симптомы возникают до появления первых клинических проявлений заболевания, но обычно становятся более выраженными в период интенсивного роста опухоли. Как уже указывалось, преморбидный фон данного контингента женщин нередко отягощен хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, в анамнезе имеются указания на повторные индуцированные аборты, операции по поводу гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, различные акушерские осложнения. При более детальном изучении неврологического статуса иногда выявляется рассеянная микроочаговая симптоматика, указывающая на легкую степень вовлечения в патологический процесс специфических и неспецифических образований ствола головного мозга. Примерно у 2/3 больных сочетаются нейроэндокринные, обменные, нейротрофические и вегетососудистые нарушения. С помощью краниографических исследований как неотъемлемого элемента обследования больных с нейроэндокринными нарушениями у большинства больных обнаруживается гиперостоз, уменьшен размер турецкого седла (чаще вертикальный, чем сагиттальный). При изучении антропометрических показателей, формирование которых 4.4. Лейомиома матки зависит от уровня экспрессии половых гормонов в периоде полового созревания, у каждой 2-й больной выявляются те или иные отклонения в типе телосложения в виде признаков гипоталамического и гипофизарного инфантилизма, что у части больных сочетается с признаками генитального инфантилизма. При электроэнцефалографическом исследовании выявляются генерализованные изменения электрической активности головного мозга, что свидетельствует о подкорковом генезе нарушений. В соответствии с результатами обследования ЭЭГ в нашей клинике, среди когорты из 172 больных ЛМ нормальная ЭЭГ была обнаружена только у каждой 4-й (24 %) обследованной, плоская и десинхронная активность — в 21 % случаев, полиритмичная ЭЭГ — в 25 %, различные варианты билатерально-синхронных вспышек аномальной активности — в 30 % наблюдений. По возрастным характеристикам обследованные больные распределялись по различным типам ЭЭГ относительно равномерно. С помощью функциональных проб более чем у 50 % обследованных выявлено увеличение резистентности к звуковым и световым раздражителям в виде снижения или отсутствия ориентировочных реакций. Описанные отклонения электрической активности головного мозга от нормы могут быть связаны с изменениями гипоталамо-мезенцефальных структур, имеющими место у большинства больных ЛМ. Наряду с этим обнаружены также и нарушения со стороны хронобиологических параметров отдельных функций и систем. С помощью Модифицированного многопрофильного опросника (MMPI) более чем у 2/3 больных ЛМ выявляются патологические изменения личности, среди которых преобладают изменения по невротическому типу, а усредненный профиль отличается от нормы по шкалам ипохондрии и истерии, депрессии и психастении [18]. Использование факторного анализа при оценке психологических особенностей личности показало, что больные ЛМ занимают особое место среди остальных гинекологических больных [39]. В системе выделенных автором шести шкал наибольшее внимание привлекают данные, полученные при использовании 4-й («демонстрируемой асоциальное™») и 5-й («фактор общих жалоб», в частности на плохое физическое самочувствие) факторных шкал. Психологическое исследование особенностей мотивационной сферы и эмоционального состояния выявило у большинства обследованных выраженное стремление отрицать по отношению к себе любые Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости факты нарушения даже самых незначительных социальных норм и высокий уровень притязаний. Кроме того, больные ЛМ характеризовались более высокой, чем в контроле, мотивацией достижения успеха и склонностью подчеркивать направленность своей деятельности на общественно значимый результат. Возникающий в связи с дисгармоничностью личности интрапсихический конфликт, по мнению автора, может служить одним из основных источников хронического эмоционального стресса и развития пограничных психопатологических состояний — аффективных и ипохондрических расстройств и сверхценных представлений (рис. 4.11). Рис. 4.11. Распределение различных групп гинекологических больных соответственно психосоматическому статусу (по [39]) Благодаря необходимости ориентации в состоянии мочевы-водящих путей в связи с предстоящим оперативным вмешательством у больных нередко выявляются анатомо-функциональные отклонения, степень выраженности которых, так же как и других системных нарушений, связана с локализацией узлов, темпом роста опухоли и длительностью заболевания. У большинства больных развивающиеся в верхних отделах мочевыводящих путей изменения протекают бессимптомно и выявляются лишь с помощью специальных методов исследования (экскреторная урография в сочетании с сонографией, ретроградная уретеропиелография, сканирование почек и т.д.). В наибольшей степени указанные изме- 4.4. Лейомиома матки нения выражены при межсвязочной и шеечной локализации узлов опухоли, а также при ущемлении их в полости малого таза. Из числа последних наиболее характерны ретенционные изменения в почках и чашечно-лоханочных системах по типу пиелоэктазий и гидронефроза. Значительное разнообразие изменений со стороны мочевыводящих путей у больных ЛМ требует соответствующего обследования больных по мере роста и развития опухоли, особенно перед предстоящей операцией. Результаты отдаленных наблюдений показывают, что у большинства больных удаление опухоли способствует быстрой нормализации состояния органов мочевы-делительной системы. Вместе с тем у части женщин ретенционные изменения в верхних отделах мочевых путей могут носить более стойкий характер и обнаруживаются спустя длительный промежуток времени после удаления опухоли. Рассмотрение основных изменений, развивающихся в организме женщины и сопутствующих росту и развитию ЛМ, дает представление о патофизиологии системных изменений при этом страдании и их зависимости от величины опухоли и темпа ее развития. Между тем развитие и клинико-патогенетические особенности заболевания в значительной степени зависят также и от времени развития заболевания по отношению к основным фазам репродуктивного периода и особенностям преморбидного фона. Детальное изучение анамнестических данных и клинического течения заболевания позволяет выделить среди больных с ЛМ два основных клинико-па-тогенетических варианта заболевания. У большинства женщин ЛМ выявляется в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте на фоне ненарушенной ранее репродуктивной функции. Появлению опухоли в этой ситуации предшествуют преимущественно местные изменения в половых органах, обусловленные частыми абортами, неосложненными родами, хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки. Эта форма заболевания условно названа нами «вторичной» (по отношению к первоначальному ненарушенному состоянию репродуктивной системы). Примерно у V3 больных развитие ЛМ происходит на фоне первичных нарушений в репродуктивной системе в более молодом возрасте, нередко на фоне генитального инфантилизма и в сочетании с другими нейро-эндокринными нарушениями. Рассмотренные выше различия в развитии заболевания сочетаются и с наследственной отягощенностью Репродуктивного анамнеза данного контингента больных, которая Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости имеет место у значительного числа (67 %) женщин с так называемым «первичным патогенетическим вариантом» и отсутствует почти у 50 % обследованных с поздним развитием опухоли. Клиника. Основными симптомами заболевания ЛМ являются маточные кровотечения, боль, ощущение тяжести и давления внизу живота. По мере роста опухоли к указанным симптомам могут присоединяться проявления развития как вторичных дегенеративных и/или воспалительных процессов в ткани опухоли, так и общих системных изменений. Однако далеко не у всех женщин наличие опухоли сопровождается четко определенными клиническими симптомами. Почти у каждой 3-й больной ЛМ выявляется лишь при очередном гинекологическом обследовании или оказывается случайной находкой при лапароскопии, чревосечении и даже в процессе гистологического исследования удаленной при гистерэктомии матки или аутопсии. Клиника заболевания во многом зависит от расположения, величины и направленности роста узлов опухоли. При формировании подбрюшинных узлов опухоли (чаще — на широком основании, реже — на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды) ни сократительная функция миометрия, ни характер менструального кровотечения обычно не меняются. Возникновение боли у ряда больных с подбрюшинной формой опухоли может быть обусловлено сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными проявлениями воспаления тазовой брюшины, но чаще связано со сдавлением соседних органов, растяжением за счет роста опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. В отдельных случаях при появлении осложнений (некроз, перекрут ножки узла, сращение последнего с тазовой брюшиной) развивается клиническая картина острого живота. Самым частым из перечисленных осложнений является перекрут ножки узла, который сопровождается появлением резкой схваткообразной боли внизу живота и пояснице с последующими признаками раздражения брюшины (рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки). Ноющая боль внизу живота при длительной ходьбе или физической нагрузке, а также при перемене положения тела и в ночное время может быть признаком растяжения брюшины и, следовательно, роста опухоли. При подбрюшинной локализации 4.4. Лейомиома матки JIM иногда возникают нарушения мочеиспускания (учащенное, затрудненное, болезненное и т.д.). Узлы опухоли, исходящие из передней стенки матки (даже небольшой величины), могут оказывать давление на область шейки мочевого пузыря и треугольника Льето и способствовать появлению дизурических расстройств. Прижатие шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу иногда может вызывать ischuria paradoxa, когда при переполнении мочевого пузыря его опорожнение затруднено даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может способствовать значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря при развитии узлов опухоли в области нижнего сегмента и перешейка матки. При этом пузырно-маточная складка брюшины располагается иногда очень высоко, почти на уровне пупка, что следует учитывать во время оперативного вмешательства. При подбрюшинной локализации узлов опухоли на задней стенке матки над областью внутреннего зева рост узла происходит иногда ретроцервикально, что может приводить к заполнению опухолью всей полости малого таза со сдавлением прямой кишки, смещением тела матки вверх и кпереди, прижатием ее к симфизу и смещению уретры (с задержкой мочи и перерастяжением мочевого пузыря). Подобное расположение узлов механически затрудняет акт дефекации, приводит к возникновению хронического запора с последующим застоем кровообращения в венозных сосудах малого таза и развитию геморроя, варикозных изменений и, даже, тромбозу вен малого таза. При ущемлении узлов опухоли в области малого таза больных беспокоят тенезмы. Узлы опухоли могут также сдавливать крестцовые нервы и вызывать болевые ощущения в пояснице с иррадиацией в нижние конечности. При росте узлов из боковых стенок матки (частота этого вида ЛМ около 5 %) в направлении богатой сосудами, нервами и лимфатическими узлами области параметриев (где проходят и мочеточники) нередко расслаиваются листки широкой маточной связки и опухоль приобретает межсвязочное расположение. В этих условиях сдавление и перегиб мочеточников иногда затрудняют отток мочи из почки и в отдельных случаях приводят к смещению мочеточников с их расширением до области почечных лоханок, а в тяжелых случаях — к развитию гидроуретера и гидронефроза. Развитие подбрюшинных узлов приводит к деформации контуров матки. При наличии множественных узлов матка приобретает Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости неправильную форму, резко меняется топография круглых связок и маточных труб, в отдельных казуистических случаях происходит поворот матки вокруг ее продольной оси. При подобной локализации узлов опухоли перекрут матки может развиваться постепенно. Характерные симптомы подобного осложнения могут и отсутствовать, и тогда перекрут обнаруживается только в процессе оперативного вмешательства. Межмышечными или интрамуральными ЛМ называют узлы опухоли, расположенные непосредственно в толще мышечного слоя стенки матки. При этом увеличиваются объем полости матки и площадь поверхности эндометрия над узлами опухоли, нарушаются регионарное кровообращение, время начала менструального кровотечения, особенно при развитии множественных узлов опухоли значительного размера, существенно возрастают величина и продолжительность менструальной кровопотери при сохранении циклической трансформации эндометрия. Для этой формы заболевания характерны болезненные менструации. Опухоль достигает иногда значительного размера, матка приобретает шаровидную или асимметричную форму и в отдельных случаях приближается к величине ее при доношенной беременности. Слабая васкуляризация подобных форм опухоли с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и возможность сдавления их растущей опухолью способствуют возникновению циркуляторных нарушений с варикозными расширениями и тромбозами сосудов, отеком, геморрагическими инфарктами опухоли. Из числа вторичных изменений при этой форме опухоли чаще наблюдается отек узла, нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов и полным их запустеванием. При длительном нарушении микроциркуляции и развитии отека в ткани опухоли развивается асептический некроз. При частичном или полном некрозе в узле развивается отек, при пальпации отмечается резкая болезненность, повышается температура тела. Подобного рода осложнения чаще возникают во время беременности или после родов. В практической деятельности особого внимания гинеколога требуют больные с подслизистым ростом опухоли. Распознавание этой формы заболевания сопряжено с известными трудностями, и ошибочные диагнозы иногда приводят к длительному проведению неадекватных терапевтических мероприятий. Подслизистые узлы опухоли деформируют полость матки, они связаны со стенкой матки 4.4. Лейомиома матки широким основанием или, разрастаясь и как бы отшнуровываясь, сохраняют с ней связь на тонкой мышечной ножке (стебельчатая лейомиома). В дальнейшем, по мере роста узла, а также неизбежных сокращений окружающих его частей миометрия, ножка истончается, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки, а позднее может произойти его рождение. Подслизистая локализация ЛМ встречается у каждой 4—5-й больной с этим заболеванием. Клиника этой формы ЛМ у подавляющего большинства больных характеризуется кровотечениями по типу мено- и метроррагии. К типичным клиническим проявлениям подслизистых ЛМ относится также нарастающая по мере развития заболевания схваткообразная боль внизу живота и пояснице; при некрозе опухоли появляются жидкие, иногда буроватого цвета бели со зловонным запахом. Процесс роста узла опухоли и постепенное его рождение сопровождаются в периоды менструаций схваткообразной болью, происходит раскрытие маточного зева, и при влагалищном обследовании нередко удается пальцем достичь нижнего полюса опухоли. После окончания менструации зев вновь закрывается, что нередко затрудняет своевременное установление диагноза. В дальнейшем под влиянием интенсивных маточных сокращений опухоль рождается все большей своей частью, шейка матки сглаживается и укорачивается, происходит раскрытие наружного ее зева аналогично тому, как это происходит во время родового акта. Рождающийся миоматозный узел с явлениями некроза может быть ошибочно принят за саркому или неполный аборт. При небольшой величине узла размер матки не отличается от нормального. Рождение подслизистого узла очень редко приводит к такому грозному осложнению, как выворот матки. Последний развивается либо постепенно на фоне роста опухоли и схваткообразных сокращений мускулатуры матки, либо возникает внезапно при остром повышении внутрибрюшного давления. Особую форму представляют шеечные ЛМ, которые чаще развиваются из надвлагалищной части шейки матки и располагаются в полости малого таза частично межсвязочно. Значительно реже узлы опухоли исходят из влагалищной части шейки матки и приобретают строение истинных фибром. Частота обнаружения шеечных ЛМ составляет 2—5 % общего числа больных с этим заболеванием. Развитие их относительно рано сопровождается появлением отдельных клинических симптомов даже при относительно небольших размерах узлов опухоли. Наиболее характерные симптомы — боль, Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости нарушения детородной функции и симптомы сдавления смежных органов. По мере роста узла постепенно развивается деформация шейки матки и может происходить смещение мочевого пузыря. Изолированное развитие узлов опухоли влагалищной части шейки матки встречается редко. В отличие от узлов другой локализации, их величина не уменьшается в размерах и после менопаузы.
|