Лейомиома матки 2 страница

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Таким образом, была подтверждена концепция о гетерогенности развития ЛМ и выявлена четкая склонность к развитию нарушений репродуктивной системы, в частности ЛМ и ПКЯ у ближайших родственниц пробандов, особенно в семьях с накоплением опухоли. Результаты показали также необходимость пристального внимания к диагностике и своевременному лечебному воздействию при появлении у ближайших родственниц пробандов с ЛМ клинических проявлений нарушений со стороны репродуктивной системы во всех трех фазах репродуктивного периода — в пубертатном, репродуктивном и климактерическом возрасте. Приведенный выше перечень факторов риска развития ЛМ и, особенно, риска семейного наследования опухоли дает врачам и исследователям возможность выявления заболевания ЛМ на доклинической и ранней стадиях развития опухоли, своевременной коррекции обнаруживаемых при этом нарушений и выработки индивидуальной стратегии и тактики.

Патобиология. Наряду с выявлением факторов риска, характерная для рубежа столетий тенденция к проникновению в молеку-лярно-генетические детерминанты опухолевого роста постепенно приближает нас к более глубокому пониманию патобиологии ЛМ. В значительной мере этому способствовала возможность экстраполяции результатов изучения гормонального канцерогенеза на примере других гормонозависимых опухолевых заболеваний организма женщины — рака молочной железы и эндометрия [6, 18, 19]. Была установлена природа избыточных/аномальных гормональных влияний — возможность продуцирования эстрогенов непосредственно на тканевом уровне — в опухоли, а при расшифровке карциноген-ного эффекта эстрогенов, реализующегося в ткани рака молочной железы под влиянием цитохрома Р450 (ароматазы), доказано превращение 17в-эстрадиола в Э₂-3, 4-квиноновые метаболиты, обладающие прямым генотоксическим действием. Под влиянием генных мутаций и/или других факторов внешнего воздействия, способствующих повышению активности ароматазы, в ткани опухоли могут появляться субстраты с высоким сродством к Э₂. Данная гипотеза получила в современных условиях широкое развитие, и ингибиторы ароматазы начали широко использовать в качестве химиотерапев-тических агентов при раке молочной железы, а в последнее время также и при ЛМ. Таким образом, становится еще более очевидной роль феномена локальной гипергормонемии как одного из значимых

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

факторов в развитии ЛМ по мере возрастания массы гормонозави-симых тканей матки на фоне возникновения стойких нарушений микроциркуляции, активации камбиальных элементов сосудистой системы, появления денервированных участков миометрия и ряда других изменений. В свете современных воззрений на патобиологию опухолевых заболеваний более частое развитие ЛМ у женщин старших возрастных групп, так же как и других доброкачественных и злокачественных опухолей, обусловлено возрастными нарушениями в энергетическом, репродуктивном и адаптационном гомеостате. Последние характеризуются:

• постепенным ослаблением продукции гормона роста;

• изменениями в составе тела и типа распределения жировых отложений;

• перераспределением в секреции надпочечниковых стероидов;

• угнетением клеточного иммунитета — метаболической им-мунодепрессией;

• возрастанием продукции гонадотропных гормонов;

• усилением внегонадного эстрогенообразования и изменением метаболизма эстрогенов.

Исследования, посвященные патобиологии ЛМ, в течение последних лет направлены на изучение молекулярно-генетических факторов, способствующих росту и развитию опухоли. В противовес существовавшим ранее мнениям о ведущей роли эстрогенов в генезе ЛМ, современная концепция характеризуется установлением ключевой роли не только эстрогенов, но в не меньшей степени и прогестерона в реализации ауто- и паракринных влияний на рост и развитие опухоли и инициировании каскада молекулярно-генетических нарушений [98, 214, и др.].

Отчетливая тенденция к росту опухоли проявляется у больных ЛМ преимущественно при ненарушенной менструальной функции, в том числе и в раннем репродуктивном возрасте. Так, например, при обследовании по принципу случай-контроль 122 нуждающихся в миомэктомии и 244 практически здоровых японских женщин среди женщин с ЛМ установлено преобладание пациенток с регулярным менструальным циклом в раннем репродуктивном возрасте в сравнении с контрольной группой [193]. В другом исследовании [80]

в периоде полового созревания и в раннем репродуктивном возрасте регулярный менструальный цикл был отмечен у ³/₄ женщин с простой ЛМ и только у каждой 4-й при пролиферирующей форме заболевания. Наряду с этим довольно четкая склонность к нарушениям гормональных соотношений встречается у женщин, страдающих маточными кровотечениями, обусловленными как сопутствующими развитию опухоли первичными нарушениями гормональной функции яичников, так и развивающимися, по-видимому, вторично, в результате вовлечения в патологический процесс гипоталамо-гипо-физарных структур центрального отдела нервной системы.

Постулат о ключевой роли прогестерона в патобиологии ЛМ перекликается с результатами выполненных нами ранее исследований, в рамках которых было впервые показано, что отчетливая тенденция к росту опухоли чаще проявляется в двухфазном цикле с полноценной секрецией прогестерона [21], и последующими наблюдениями о большем числе образцов в удаленной ткани опухоли, содержащих ПР, нежели ЭР [44]. Среди когорты обследованных нами больных, объединенных по принципу наличия у них быстрого роста опухоли на фоне постоянного ритма менструального цикла и умеренной кровопотери во время менструаций, свойственные нормальному менструальному циклу гормональные соотношения были отмечены как при значительном и даже гигантском размере опухоли у женщин в расцвете репродуктивной фазы жизни, так и среди приближающихся к перименопаузальному периоду. Это дает основание считать, что на определенном этапе развития ЛМ приобретает за счет афферентной импульсации свойства своеобразного триггера и способствует более длительному поддержанию цикличности функционирования репродуктивной системы в сравнении с естественным течением климактерического периода у женщин с интактной маткой.

Как известно, эффект прогестерона реализуется при участии двух изоформ белковых гормональных рецепторов — ПР-А и ПР-В, которые обладают разными свойствами, несмотря на их сродство и происхождение из одного и того же гена. Вместе с тем они характеризуются сходной способностью к связыванию с одними и теми же гормонами и с теми же участками ДНК и имеют одинаковую первичную аминокислотную структуру. Обе изоформы ПР обнаружены в цитозоле и ядерной субстанции клеток ЛМ. В узлах ЛМ содержится большее количество ЭР, ПР, ГР и АР, нежели в окружающем их

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

макроскопически неизмененном миометрии, и большее количество узлов являются ПР+, а не ЭР+, что, как указано выше, было установлено в рамках открытого когортного исследования пациенток с ЛМ в возрасте 44 ± 0, 71 лет с регулярным менструальным циклом и умеренной менструальной кровопотерей [55]. Изученные образцы миоматозных узлов были условно разделены на малые (диаметр < 5 см) и большие (диаметр > 5 см). Цитозольные ЭР и ПР были исследованы радиолигандным методом в узлах ЛМ и неизмененном миометрии, и ткани расценивались рецепторположительными при концентрации ЭР > 10 и ПР > 20 фмоль/мг белка. При изучении тканевой рецепции ЭР и ПР были одновременно обнаружены в 43, 2 % изученных образцов миометрия и с почти равной частотой в узлах ЛМ малого размера (60%), в центре больших узлов (52, 4%) и по периферии последних (60 %). Также было установлено, что 50-60 % узлов ЛМ являются одновременно и ЭР+ и ПР+, а 25—30 % — ПР+, но ЭР— и что более высокое содержание ПР (р < 0, 05) характерно для узлов большего размера [44]. Митотическая активность в клетках ЛМ возрастает с наступлением лютеиновой фазы цикла и остается на высоком уровне с последующим снижением ко времени менструации, что позволило установить свойственную прогестерону митотическую функцию, выраженную по отношению к ткани ЛМ и миометрия в большей степени, чем 17в-эстрадиола.

И пептидные и стероидные гормоны реализуют дифференциацию и клеточную пролиферацию в органах-мишенях путем воздействия на сложную систему местных специфических факторов, осуществляющих контроль роста и дифференциации различных видов клеток путем изменения их протеолитической активности. Среди факторов межклеточного взаимодействия важную роль играют ростовые факторы. Факторы роста (ФР) — биологически активные соединения, стимулирующие или ингибирующие деление и диф-ференцировку различных клеток и являющиеся основными переносчиками митогенного сигнала клетки. В отличие от гормонов ФР продуцируются находящимися во многих тканях неспецифическими клетками. Общие представления о системе ростовых факторов, механизме их действия и взаимосвязи с клеточным циклом рассмотрены детально в специальном обзоре литературы [15]. Система ФР включает: 1) полипептидные ростовые факторы; 2) специфические клеточные рецепторы; 3) связывающие белки, регулирующие количество активных ФР в клетках-мишенях.

Биологический эффект гормонов реализуется на субклеточном уровне с участием специфических рецепторов различными путями: аутокринным — путем воздействия на клетки, являющиеся непосредственным источником ФР; паракринным — путем воздействия на клетки, находящиеся в прилежащих тканях; интракринным — когда ФР остаются внутри клетки и действуют непосредственно как внутриклеточные менеджеры, и традиционным эндокринным путем. Стероидные гормоны быстро проникают внутрь клетки в тканях-мишенях и активируют ядерные рецепторы с последующей активацией специфичных для стероидных гормонов генов, тогда как пептидные гормоны связываются с мембранными рецепторами, которые инициируют внутри клетки каскад сигналов, называемый сигнальной трансдукцией. Сигналы от различных ФР и гормонов могут осуществляться по одному и тому же пути. Среди множества ФР наиболее изученными, в том числе и при ЛМ в сравнении с неизмененным миометрием, являются ИПФР 1-го и 2-го типа, ЭФР, сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), фактор роста тромбоцитов, трансформирующие факторы роста (ТФР-ос и -Р), фактор роста фибробластов, фактор некроза опу-холей-а (ФНО-а), а также интерферон-2, интерлейкин-1 (ИЛ-1), эндотелии-1. Все эти факторы стимулируют рост клеток, за исключением интерферона-2, являющегося ингибитором роста, тогда как ТФР-р, ФНО-а обладают свойствами и стимуляторов, и ингибиторов роста.

Несмотря на морфологическое сходство, ткань ЛМ, в отличие от неизмененного миометрия, характеризуется наличием эмбриональных немышечных тяжелых цепей изоформ миозина [116] и тормозящего апоптоз белка ь с12 [171], что послужило основанием для суждения о том, что торможение апоптоза относится к числу факторов, способствующих росту опухоли. В процессе развития ЛМ клетки опухоли как бы «передразнивают» процесс дифференци-ровки миоцитов при беременности и обладают повышенной чувствительностью по отношению к половым стероидным гормонам, предотвращая одновременно нормальные апоптотические сигналы, которые могли бы вернуть эти клетки к фенотипу вне беременности [117]. Маркерами гладкомышечной ткани миометральной природы является актин и связывающий его белок филамин А. Последний является димером и вместе с волокнами актина образует имеющее строение геля соединение актин/филамин А, которое играет важ-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

ную роль в механических преобразованиях клеток и поддержании стабильности мембраны при их смещении.

Функционирование миометрия как гормонозависимой ткани опосредовано многочисленными ФР, которые осуществляют регуляцию процессов пролиферации и апоптоза гладкомышечных клеток, опосредуют влияние эстрогенов и прогестерона и контролируют в гладкомышечных клетках секрецию компонентов экстрацеллюляр-ного матрикса, экспрессию различных рецепторов, сократительную активность, межклеточные контакты. Результаты многочисленных исследований, посвященных изучению экспрессии различных ФР и их рецепторов в ткани ЛМ систематизированы [98] и отмечена более значительная экспрессия большинства исследованных ауто- и паракринных факторов в ткани опухоли в сравнении с нормальным миометрием. Экспрессия ФР представлена в различной степени в гладкомышечных клетках, элементах сосудистой стенки и фибро-бластах. С помощью ряда исследований продемонстрировано соче-танное стимулирующее воздействие Э₂ и прогестерона на пролифе-ративный потенциал клеток ЛМ путем индукции экспрессии ЭФР и его рецепторов. Одновременно обнаружено значительное повышение экспрессии тормозящего апоптоз гена — белка Ъс12 — в ткани опухоли и снижение его под влиянием Э₂, что позволило придти к заключению о том, что влияние прогестерона на рост ЛМ может осуществляться также и в результате индуцирования Ьс12 [171].

В опосредовании стимулирующего влияния половых стероидов на рост и развитие ЛМ принимает участие также и такой многофункциональный пептид, как ТФР-в₃, высокая экспрессия которого (в 5 раз выше, чем в находящихся в фазе пролиферации клетках) отмечена в середине лютеиновой фазы цикла и который в культуре ткани стимулирует клеточную пролиферацию и образование фибро-нектина в опухолевых элементах. При нарушениях в этой системе теряется чувствительность к антипролиферативным его эффектам, в связи с чем усиление экспрессии ТФР-в₃ относят к числу потенциальных факторов, способствующих росту опухоли. Свидетельством многофакторного влияния прогестерона на каскад процессов в клетках опухоли служит также и возрастание индекса пролиферации в ЛМ по сравнению с неизмененным миометрием по уровню экспрессии Ki-67 в лютеиновой фазе цикла [183].

Процесс опухолевого роста при ЛМ осуществляется с участием феномена апоптоза, или программированной гибели клеток. В тка-

ни опухоли в лютеиновой фазе цикла в сравнении с фолликулино-вой и с нормальным миометрием обнаружена повышенная экспрессия фактора Ьс12, обладающего свойством торможения процесса апоптоза. Таким образом, избыточная экспрессия Ьс12 представляет собой молекулярную основу развития ЛМ в матке человека, а повышенное содержание этого белка в клетках опухоли в значительной степени обусловлено влиянием прогестерона. Наряду с доказательствами влияния половых стероидов на ткань ЛМ и миометрия и определения механизма реализации этих воздействий, в последние годы получено подтверждение возможности и прямого воздействия аГнРГ на эти ткани со стимуляцией пролиферации и индуцированием апоптоза [217].

Таким образом, основной тенденцией в изучении опухолевого роста при ЛМ явилось сочетанное исследование процессов пролиферации, апоптоза и экспрессии р53 в клеточных элементах опухоли. В соответствии с полученными результатами, на протяжении менструального цикла экспрессия Ki-67 выше в ткани ЛМ, чем в миометрии, и в каждой из этих тканей она выше в лютеиновой, нежели в фолликулиновой фазе цикла, тогда как показатели апопто-тического индекса в этих тканях в разные фазы цикла между собой не различаются [221]. Основным итогом этих исследований явилась концепция о том, что влияние половых стероидов на рост ЛМ осуществляется в большей степени путем стимулирования клеточной пролиферации, а не воздействия на процесс апоптоза. Параллельное изучение активности пролиферации и апоптоза в различных отделах узлов опухоли позволило сделать заключение о том, что в секреторной фазе цикла опухолевый рост в ткани узлов ЛМ человека происходит преимущественно в периферических их отделах. Развитие ЛМ сопровождается локальным ангиогенезом с образованием новых капилляров из предсуществовавших кровеносных сосудов, непосредственным регулятором которого является СЭФР.

Разнообразные функциональные изменения в гладкомышечной ткани миометрия, происходящие под влиянием эндо-, ауто- и пара-кринных влияний как в ткани миометрия в процессе физиологических превращений в течение менструального цикла и беременности, так и в процессе опухолевого роста, тесно связаны с генетически обусловленными молекулярно-генетическими преобразованиями.

Результаты многочисленных исследований показали, что развитие ЛМ обусловлено не одиночными цитогенетическими на-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

рушениями: примерно в 50 % подвергнутых цитогенетическому анализу опухолей были обнаружены разнообразные нерандомизированные хромосомные перестройки (транслокации, дупликации и делеции). По данным исследований с клонированием клеточных элементов из узлов опухоли, полученных от женщин, подвергшихся операции по поводу ЛМ, образцы опухолей распределяются соответственно 3 типам: 1) с нормальным кариотипом 46, ХХ; 2) с аномальным немозаичным кариотипом в опухолях с кариотипом 46, XX; 3) с аномальным мозаичным кариотипом. В соответствии с приводимыми в литературе данными [179], среди опухолей с аномальным кариотипом чаще встречаются такие варианты цито-генетических нарушений, как del(7)(q22q32); t(12; 14)(ql5; 23-24); перестройки 6р21; трисомия 12; перестройки 10q22 и 13q21—22; делеции в хромосоме 3q.

Наряду с этим получены убедительные доказательства того, что частота клональных цитогенетических нарушений возрастает по мере увеличения размеров опухоли, что дает основание заключить, что связанные с ростом (развитием) индивидуальных ЛМ хромосомные аномалии способствуют усилению интенсивности роста опухоли. Наиболее же частыми цитогенетическими нарушениями в ЛМ являются: транслокации внутри или делеции хромосомы 7, транслокации с вовлечением хромосомы 12, особенно с хромосомой 14, и структурные аберрации хромосомы 6. Аберрации описаны также для хромосом 1, 3, 4, 9 и 10. Хромосомные поломки в области хромосомы 12 происходят в регионе -150 kb, который содержит гены для группы белков с высокой мобильностью (HMGIC). Возникновение разнообразных цитогенетических перестроек в узлах ЛМ, обнаруживаемых по мере увеличения их размеров, обусловлено, по-видимому, потерей гормональной зависимости.

Частота клональных цитогенетических аномалий в опухолях у суммарной когорты женщин различного возраста составляет около 29 % и не связана с возрастом пациенток, а у женщин постмено-паузального возраста — и с их размерами. Вместе с тем у женщин, получавших аГнРГ до операции, опухоли диаметром > 4 см содержат клональные аномалии в 48 % случаев. Отмечена также связь между частотой цитогенетических нарушений и расположением узлов опухоли: 12 % — при под слизистой локализации, 29 % — при подбрюшинном расположении и 35 % — в узлах с межмышечным расположением [ПО ].

Результаты приведенных выше исследований показали, что ЛМ характеризуется отчетливыми цитогенетическими нарушениями, которые свидетельствуют о том, что развитие опухоли может осуществляться с вовлечением множественных генетических путей, а сами цитогенетические нарушения возникают вторично, по мере роста и развития опухоли. Одновременно с этим цитогенетические перестройки, обнаруживаемые в регионе 12ql5, вызывают изменения в характере экспрессии и транскрипции HMGIC (представители группы белков с высокой степенью мобильности) и играют важную роль в архитектонике клеточных элементов опухоли. Возникающие по мере опухолевого роста разнообразные цитогенетические перестройки прогрессируют пропорционально увеличению размеров опухоли, проявляются вторично по отношению ко времени ее развития и обусловлены, по-видимому, потерей гормональной зависимости.

В течение последнего времени возросло число публикаций с описанием развития узелков опухолей экстрагенитальной локализации, имеющих аналогичное с ЛМ строение у представителей обоего пола. При этом возникает необходимость уточнения не только связи их развития с ЛМ, но и четкой дифференциации клеточных ее элементов между лейомиомой и лейомиосаркомой. Среди относительно редких экстрагенитальных локализаций ЛМ чаще встречаются кожные, более редкие висцеральные локализации — узлы опухоли в легких, пищеводе, брюшине, почках и т.д. Среди последних особого внимания из-за нередкой остроты возникающей ситуации заслуживают доброкачественные метастазирующие лейомиомы.

В целом современный этап изучения молекулярно-генетиче-ских детерминант опухолевого роста значительно приближает нас к пониманию патобиологии ЛМ и позволяет обосновать наличие определенной стадийности в ее развитии, что имеет важное значение для уточнения отдельных клинико-патогенетических вариантов развития опухоли и, особенно, обоснования соответствующей стратегии.

Патофизиология системных изменений. Как видно из представленных выше данных, одной из существенных особенностей заболевания ЛМ является стадийность развития. Так называемую преклиническую стадию обычно удается выявить при скрининге относящихся к группе риска женщин, а также нередко в процессе целенаправленного обследования репродуктивной системы по по-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

воду бесплодия. Классическая же картина заболевания характеризуется появлением типичных для прогрессирования роста опухоли симптомами в виде увеличения объема менструальной кровопоте-ри, ощущения тяжести и боли в низу живота, учащенного мочеиспускания, изменениями общего состояния. С практической точки зрения, выявление каждой из стадий роста и развития ЛМ играет важную роль для обоснования стратегии и тактики в зависимости от возраста, функционального состояния репродуктивной системы и репродуктивного поведения. Рациональному решению данного круга вопросов, наряду с констатацией наличия опухоли и определением темпов ее роста, в значительной мере способствует углубленное изучение основных показателей общего и репродуктивного здоровья — состояния различных отделов репродуктивной системы и патофизиологии системных изменений в организме женщины. Изучение структурно-морфологических особенностей органов репродуктивной системы у больных ЛМ имеет важное значение для оценки уровня гормональных соотношений на фоне развития опухоли, выявления изменений, обусловленных ее развитием, и определения степени онкологического риска, необходимой для обоснования индивидуальной стратегии. Получение ответов на эти вопросы тесно связано с задачами клинической практики и дает возможность выбора алгоритма систематического наблюдения за пациентками без какого-либо вмешательства, определения показаний для адъювантного лечебного воздействия или служит основанием для определения показаний и объема оперативного вмешательства.

По данным макро- и микроскопического исследований большинство исследователей отмечают разнообразные изменения в состоянии яичников, чаще в виде мелкокистозного их превращения. При этом выявляются утолщение и гиалиноз белочной оболочки и очаговый гиалиноз коркового вещества в сочетании с нередкой кистозной атрезией фолликулов. По мнению ряда исследователей [35], обнаруживаемые в яичниках изменения непосредственно с ЛМ зачастую не связаны. При стремлении выявить особенности состояния матки у больных с верифицированными опухолевидными и опухолевыми процессами в яичниках развитие в ней различного рода изменений отмечено в ³/₄ наблюдений. В частности, среди больных, в яичниках которых были обнаружены изменения, способные оказывать аномальные гормональные влияния, наличие ЛМ, гиперплазии эндометрия или их сочетание отмечено в 87 % случаев.

При изменениях же, характеризующихся меньшей гормональной активностью, подобные изменения выявлены в 2 раза реже — в 47 % наблюдений. Следует учитывать, что приводимые различными исследователями данные обычно касаются ограниченной когорты подлежавших хирургическому лечению женщин. Кроме того, при оценке результатов следует также принимать во внимание ведущее показание для производства подобного одномоментного оперативного вмешательства. У больных ЛМ иногда обнаруживаются последствия перенесенных ранее воспалительных заболеваний. Возникновение мелкокистозного превращения яичников при длительном существовании и медленном росте опухоли может быть обусловлено также нарушениями гипоталамической регуляции репродуктивной системы, развивающимися, в частности, на фоне избыточной менструальной кровопотери и хронической гиповолемии [17].

Состояние эндометрия у данного контингента больных характеризуются значительным разнообразием — от упоминаний об единичных случаях до выявления гиперпластических изменений у значительного числа обследованных. Подобная пестрота гистологической картины обусловлена различными подходами к получению материала для исследования (серийное исследование удаленных во время операции препаратов матки, исследование соскобов эндометрия у больных с аномальными кровотечениями, диагностический скрининг перед началом медикаментозного или хирургического лечения и т.д.) и, бесспорно, связана с возрастными категориями обследованных. В то же время упомянутые выше наблюдения [35], основанные на прицельном изучении диагностических соскобов эндометрия и удаленных препаратов матки у 909 стационарных больных, свидетельствуют об относительно редком выявлении гиперпластических процессов в эндометрии больных ЛМ. Так, железистая и железисто-кистозная гиперплазия была установлена в 4% случаев, базальная гиперплазия — в 3, 6 %, атипическая гиперплазия и очаговый аденоматоз — в 1 %, полипы эндометрия — в 10 % случаев, т.е. в целом почти в каждом 5-м наблюдении. Архитектоника эндометрия определяется формой роста опухоли, что особенно отчетливо проявляется при развитии узлов подслизистой и межмышечной с центрипетальным ростом локализаций. Эндометрий, покрывающий поверхность подслизистого узла опухоли, часто истончен, изъязвлен и кровоточит. Эндометрий противоположной стенки матки также нередко оказывается

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

измененным в поверхностных отделах в результате механического воздействия. Довольно типичным является истончение слизистой оболочки, покрывающей упомянутые выше отделы внутреннего слоя матки, с деформацией желез, иногда в виде образований с увеличенным просветом, расширением венозных сосудов в базаль-ном и функциональном слоях и признаками отека и кровоизлияний. В препаратах матки, удаленных по поводу ЛМ, нередко встречаются признаки диспластических изменений эндометрия в виде отставания и неравномерности развития функционального слоя в фазе роста и созревания фолликула, удлинения пролиферативных и отставания секреторных преобразований от соответствующих дню менструального цикла, неполноценная секреторная трансформация. При оценке состояния эндометрия в периоде выявления ЛМ более чем у каждой 2-й обследованной (53, 7 %) во второй половине менструального цикла отмечается полноценная секреторная трансформация, различные нарушения процесса секреторной трансформации обнаружены в 12, 9% наблюдений, гиперпластические процессы — у каждой 5-й обследованной (19 %). В то же время при скрининге эндометрия в течение первых 2 лет после выявления опухоли у женщин старшего возраста (45, 3 ±1, 7 лет) с нарушенным менструальным циклом и аномальными кровотечениями умеренной интенсивности соотношения между различными гистологическими картинами эндометрия оказались иными: железисто-кистозная гиперплазия обнаруживалась в каждом 2-м наблюдении, а эндометрий в фазе секреции, пролиферации или состоянии атрофии отмечен лишь у каждой 6-й обследованной. Еще более значительна частота гиперпластических изменений эндометрия у больных с климактерическими маточными кровотечениями.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что состояние эндометрия у больных ЛМ в основном обусловлено возрастными, функциональными (преморбидными) особенностями организма и сопутствующими им гормональными соотношениями. Согласно нашим данным, частота возникновения гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки зависит от длительности существования опухоли и на начальных этапах, в первые годы после ее выявления, состояние железистой ткани и стромы эндометрия находится в соответствии с уровнем гормональных соотношений в организме женщины. Наибольшее практическое значение исследование эндометрия имеет у больных с патологической менструальной кро-

вопотерей и ациклическими кровотечениями как для исключения патологических процессов в эндометрии, так и для обоснования и контроля за проводимым лечением, особенно у больных переходного возраста с небольшим размером опухоли.

Представление о риске развития рака эндометрия у больных JIM наряду с опухолями другой локализации дают результаты более ранних исследований данных аутопсии у 10 126 женщин, умерших в возрасте старше 20 лет, среди которых у 1306 была выявлена ЛМ, 397 перенесли гистерэктомию, у 8423 не было ни ЛМ, ни оперативных вмешательств на половых органах. Общая частота злокачественных новообразований различной локализации у представительниц этих трех групп существенно не различалась (25, 7; 29, 5 и 30% соответственно). Частота же рака молочной железы в этих группах составила 22; 18, 4 и 10 %, а онкогинекологических заболеваний соответственно 17; 8, 5 и 23, 5 %. В структуре злокачественных опухолей у женщин с ЛМ сравнительно часто обнаруживали рак эндометрия (20, 4 %) и поджелудочной железы (16, 5 %). В итоге было сделано заключение о том, что риск развития злокачественных новообразований у больных ЛМ не выше, чем у больных без опухоли. Вместе с тем чаще, чем в других группах, отмечены гипертония, ожирение, инфаркт миокарда и несколько повышенный риск эмболии легочной артерии. С другой стороны, высокий процент (47, 7 %) выявления ЛМ среди больных аденокарциномой эндометрия был отмечен почти у каждой 2-й оперированной. Средний возраст данного контингента женщин составил 57, 6 лет (до 39 лет— 1, 9%, 40-49 лет— 11, 5%, 50—59 лет — 40, 7 %, свыше 60 лет — 45, 9 %). Обнаруженная во время операции ЛМ имела сравнительно небольшой размер и отмечалась преимущественно среди больных аденокарциномой эндометрия, сопровождавшейся выраженными нейроэндокринными нарушениями [8]. Представленные данные подтверждают точку зрения о том, что больных ЛМ следует относить к группе высокого риска по возникновению злокачественных опухолей эндометрии, в связи с чем рекомендуются ежегодные цитологические обследования каждой больной ЛМ в возрасте старше 40 лет.