Дифференциальная диагностика.

ЭСО нетрудно распознать, если имеют место характерные признаки экссудата за барабанной перепонкой и кондуктивная тугоухость, меняющаяся при перемене положения головы. Ситуация осложняется, если барабанная перепонка теряет прозрачность или она меняет окраску и конфигурацию, а аудиологические признаки экссудата затушевываются симптомами других сопутствующих заболеваний. В таких случаях ЭСО трудно дифференцировать от ряда других патологических состояний среднего и даже внутреннего уха.

· Отогенная ликворея.

По клиническим проявлениям заболевание напоминает ЭСО. В обычных условиях ликворная система мозга сообщается лишь с перилимфатическим пространством внутреннего уха с помощью водопровода улитки. Просвет его обычно довольно узкий и, кроме того, выполнен нежной соединительной тканью. Благодаря этому он обладает определенным сопротивлением току церебральной жидкости. При врожденной аномалии водопровода улитки может существовать прямая связь между перилимфатическим и субарахноидальным пространствами, и тогда при нарушении герметизации лабиринтных окон церебральная жидкость может вытекать в барабанную полость. Сюда она может попадать и прямым путем через дегисценции или трещины в костной стенке крыши барабанной полости или сосцевидной пещеры. Излившаяся в барабанную полость церебральная жидкость имитирует ЭСО.

Можно отметить характерную для отогенной ликвореи триаду симптомов, на которую можно ориентироваться при дифференциальной диагностике:

1. Нарастание симптоматики отмечается в утренние часы, когда чаще всего удается выявить серозную жидкость за барабанной перепонкой. При подъеме с постели большинство симптомов исчезает.

2. При наклоне головы вперед наблюдается истечение прозрачной серозной жидкости из носа. Наличие в ней сахара подтверждает ее «ликворное» происхождение.

3. При наличии серозной жидкости за барабанной перепонкой при тимпанометрии регистрируются нормальное интратимпанальное давление и хорошая (нормальная) проходимость слуховой трубы.

· Адгезивный отит.

Дифференцировать ЭСО от адгезивного отита не всегда легко, если барабанная перепонка утолщена и мутна, а изменения слуха носят стойкий (кондуктивный) характер. В большой части случаев адгезивный средний отит является конечным этапом хронического ЭСО.

· Отосклероз.

Дифференциальная диагностика производится на основании данных анамнеза, отоскопической картины, акуметрии (отрицательные опыты Федериче, Желле, Бинга), тимпанометрии (тим As).

· СНТ (сенсоневральная тугоухость).

Различить ЭСО и СНТ при хроническом течении этих заболеваний несложно, учитывая данные анамнеза, аудиометрии. Однако при дифференциальной диагностике в острой стадии нередко возникают определенные трудности.

· Кровоизлияние в барабанную полость.

По клинической картине весьма напоминает идиопатический гематимпанум. При дифференциальной диагностике решающее значение имеет анамнез. При хорошей дренажной функции слуховой трубы кровь, как правило, самостоятельно эвакуируется из барабанной полости. Больные нуждаются лишь в тщательном наблюдении, так как свернувшаяся кровь, если она своевременно не эвакуирована, может подвергнуться организации с развитием спаечного процесса.

Подобные состояния могут быть после аденотомии, при носовых кровотечениях (особенно если производилась задняя тампонада), после сеансов гипербарической оксигенации у больных, получавших антикоагулянты и т.д.

· Смещение в барабанную полость внутренней сонной артерии и аневризма артерии (ложная) в ее каменистой части.

Пульсирующее багровосинюшное образование за барабанной перепонкой может оказаться смещенной в барабанную полость сонной артерией. В таких случаях пробная тимпанопункция может привести к угрожающему жизни кровотечению. Кроме того, сместившаяся артерия может сдавливать слуховую трубу и тогда в барабанной полости может скапливаться экссудат. Надо быть предельно внимательным, если ЭСО сопутствует пульсирующий шум в ухе. При этом необходимо аускультировать слуховой проход для выявления объективного пульсирующего шума.

· Высокое стояние луковицы яремной вены.

Если сигмовидный синус резко смещается кпереди и круто поднимается вверх, переходя во внутреннюю яремную вену, то положение ее луковицы может быть столь высоким, что она занимает весь гипотимпанум. Это ведет к уменьшению объема барабанной полости, нарушает ее вентиляцию, резко ухудшает условия для оттока секрета. При отоскопии за барабанной перепонкой просматривается синюшное образование с четкими контурами, занимающее нижнюю половину барабанной полости в отличие от отоскопической картины при гематотимпануме, когда вся барабанная перепонка равномерно окрашена в темно-синий цвет.

· Эндауральная мозговая грыжа.

Она напоминает гладкое, похожее на кисту пульсирующее образование, выпячивающее барабанную перепонку. Решающее значение при этой патологии имеет компьютерная томография.

· Гломусная опухоль (хемодектома) среднего уха.

Эта патология имеет ярко очерченную клиническую картину. Чаще она встречается у женщин среднего возраста. Наиболее ранним симптомом является ощущение пульсирующего шума в ухе. Обычно к нему присоединяется медленно нарастающая кондуктивная тугоухость, а для отоскопической картины наиболее характерна ярко-красная окраска барабанной перепонки, обусловленая многочисленными телеангиэктазиями, которые расположены на барабанной перепонке в виде пятен. Через такую барабанную перепонку обычно просвечивает ярко-красное новообразование, которое чаще всего занимает задненижние отделы барабанной полости. По мере роста опухоль может выпячивать барабанную перепонку. Поскольку опухоль способна распространяться и в полость черепа, заболеванию могут сопутствовать и неврологические симптомы. Исходя из луковицы яремной вены, опухоль может поражать верхушку пирамиды и, распространяясь в среднюю и заднюю черепные ямы, захватывать IX, X, XI и XII черепные нервы.

· Синдром зияющей слуховой трубы.

При хроническом туботимпанальном катаре и по другим причинам иногда может нарушаться способность слуховой трубы к «закрытию» и она начинает зиять. В таких случаях нередко наблюдается сходная с ЭСО симптоматика: появляется неприятное ощущение «полноты» в ухе и понижается слух. Однако к этим явлениям присоединяются и характерные для зияющей трубы симптомы: звуки становятся раздражающими, эхотичными. Возникает гиперакузия не только в отношении собственного голоса, но и окружающих звуков. Начинает беспокоить аутофония, и больной может слышать даже собственное дыхание.

После продувания уха эти явления на короткое время исчезают, а затем возникают вновь, особенно при интенсивном втягивании воздуха через нос. Создается впечатление, что слуховая труба не может долго поддерживать в среднем ухе положительное давление. При отоскопии барабанная перепонка часто атрофична и колеблется синхронно с дыханием. При замедленном глубоком вдохе она начинает «трепетать». Тимпанометрически часто выявляется ее повышенная колебательная способность. В лежачем положении больного указанная симптоматика уменьшается.