Хирургические методы лечения.

Восстановление проходимости слуховой трубы хирургическим путем - этот метод возможен при наличии соответствующего инструментария и хирургических навыков.

· Бужирование слуховой трубы.

Эту процедуру производят с диагностической и терапевтической целью. Бужи изготавлен из эластичной пластмассы, на конце имеется пуговка с сечением от 0, 8 до 1, 8 мм. Буж вводят в слуховую трубу через металлический ушной катетер и медленно продвигают его до контрольной метки 35 мм. В настоящее время применение бужирования ограничено.

Тимпанопункция.

Анестезию барабанной перепонки осуществляют различными путями: аппликационная, инфильтрационная (меатотимпанальная анестезия 1-2% р-ром новокаина или лидокаина) – вкол под кожу задневерхней стенки наружного слухового прохода на границе перепончато-хрящевого и костного отделов). Манипуляция проводится в положении больного лежа под контролем операционного микроскопа.

Методика: инъекционной иглой среднего диаметра с коротким тупым срезом (рис.35) производят прокол в нижнезаднем квадранте барабанной перепонки. Его делают осторожно, чтобы не повредить лабиринтную стенку. Если барабанная перепонка сильно втянута, то предварительно продувают ухо, чтобы она максимально отошла от мыса. После прокола содержимое барабанной полости удаляют через иглу. Затем можно сменить шприц и ввести в барабанную полость лекарственные препараты. После процедуры больной должен лежать в течение 10-15 минут. При необходимости, если отмечается эффект тимпанопункции, процедуру повторяют через 2-3 дня. Если из-за густоты экссудата его не удается сразу отсосать иглой, то можно вводить протеолитические ферменты или муколитики.

Рис.№35. Иглы для тимпанопункции.

Следует отметить, что тимпанопункция может быть успешной лишь в незапущенных случаях, когда экссудат еще не стал настолько густым, чтобы его нельзя было отсосать через тонкую иглу.

Миринготомия (парацентез).

Обычно к миринготомии прибегают в отсутствие эффекта консервативного лечения и лишь иногда с целью диагностики. Необходимость в этой операции может возникнуть при затянувшемся остром воспалении среднего уха, когда воспалительный экссудат, лишенный бактериальной флоры вследствие активного применения антибиотиков, не может эвакуироваться самостоятельно из барабанной полости.

Методика: парацентез проводят в сидячем или лежачем положении больного. Обязательно жёстко фиксируют голову, руки и туловище больного. Операцию необходимо проводить под контролем зрения, пользуясь ушной воронкой наибольшего диаметра и микроскопом. После предварительной очистки наружного слухового прохода производят инфильтрационную анестезию меатотимпанальной инъекцией 1-2 мл 2% р-ра лидокаина. Разрез барабанной перепонки делают в задненижнем её квадранте через всю толщу снизу вверх. Глубина вкола не должна превышать 1, 5-2 мм, поскольку при более глубоком введении иглы можно поранить слизистую оболочку промонториальной стенки. Разрез не следует делать близко к краю наружного слухового прохода, а так же к рукоятке молоточка. Длина разреза составляет 3-4 мм. После выполнения парацентеза в наружный слуховой проход вводят стерильную турунду и меняют по мере пропитывания отделяемым. (рис. № 36, 37)

Рис.36. Ножи для парацентеза. Рис.37. Варианты разреза барабанной

перепонки при парацентезе.

Если можно предположить довольно быстрое восстановление просвета слуховой трубы (в частности, при остром респираторном заболевании), то лечение ограничивают однократной миринготомией с введением в слуховую трубу под давлением лекарственных препаратов. Обычно через 2—3 дня зарастает парацентезное отверстие, после чего остается незаметный нежный рубец. Метод достаточно эффективен.

Такой метод лечения целесообразен в тех случаях, когда экссудат становится густым и вязким и его невозможно эвакуировать из уха естественным путем. После миринготомии, пока парацентезное отверстие еще не закрылось, важно успеть восстановить проходимость слуховой трубы с помощью лекарственных веществ — кортикостероидов, антибиотиков (при показаниях) или вяжущих средств (протаргол или колларгол). Не следует забывать и о возможности лечебного воздействия на слизистую оболочку слуховой трубы со стороны ее глоточного отверстия.

Если причину дисфункции слуховой трубы трудно устранить (гиперплазия трубной миндалины, рубцовые изменения, опухоль и т.п.), то после парацентеза целесообразно сразу перейти к длительной вентиляции среднего уха дренажной трубочкой, чтобы предотвратить развитие стойкой тугоухости. В противном случае можно ожидать быстрого рецидива заболевания сразу после заращения парацентезного отверстия.

· Длительное дренирование барабанной полости (шунтирование).

Длительное дренирование барабанной полости является значительным, но все же не решающим достижением при лечении больных экссудативным средним отитом. Благодаря этому методу нарушается цепь патологических изменений, развивающихся в полости среднего уха при обструкции слуховой трубы, однако, игнорируется причина заболевания. В связи с этим нередки рецидивы, при которых необходимо повторное дренирование.

Операция заключается во введении в парацентезное отверстие дренажной трубки на более или менее длительный срок в расчете на то, что за это время будет ликвидирован патологический процесс в слуховой трубе (чаще самостоятельно). Дренажная трубка поддерживает в барабанной полости давление воздуха, равное атмосферному. Благодаря этому исчезают условия для развития в ней выпота со всеми вытекающими отсюда последствиями. Восстановление аэрации барабанной полости благоприятно влияет на состояние изменённой слизистой оболочки среднего уха, включая слуховую трубу. Иногда этого достаточно, чтобы пациент выздоровел без каких-либо дополнительных лечебных мер. К тому времени дренажная трубка отходит сама или её, за ненадобностью, удаляет врач. Это хирургическое вмешательство и его следует проводить осторожно, по строгим показаниям, когда исчерпаны все возможности консервативного лечения.

Дренажные трубки (шунты). Предложено большое количество разновидностей трубок (шунтов). Форма их весьма вариабельна, но обычно это короткие дренажи типа «катушка» или «запонка» (рис. 38, 39). Обычно шунты изготавливают из тефлона, силикона, титана, нержавеющей стали, золота, алюмооксидной керамики.

Рис.38. Варианты дренажных трубок. Рис.39. Шунт типа «катушка».

Методика шунтирования барабанной перепонки (рис. 40).

С использованием операционного микроскопа производится разрез барабанной перепонки. Место введения трубки выбирают с учётом способности эпидермиса барабанной перепонки к постоянной миграции. Он перемещается в определённом направлении (спереди назад) с переходом на заднюю стенку слухового прохода, поэтому рано или поздно дренажная трубка как бы вывихивается из ранки и выпадает в наружный слуховой проход. Чаще всего разрез барабанной перепонки выполняют в задненижнем квадранте.

Рис. 40. Схема шунтирования барабанной перепонки.

Для введения шунта в разрез перепонки лучше использоваться обычным крючком из набора инструментов для микроопераций на ухе. Шунт-катушку подводят к парацентезному отверстию и затем вводят её в отверстие, как запонку. Процедура осуществляется легко, с минимальной травмой для барабанной перепонки (рис.41).

Рис.41. Установленный шунт.

Существует ещё один способ дренирования барабанной полости – чрезкожное (меатотимпанальное) шунтирование.

В первые дни после операции через шунт производят промывание барабанной полости, эвакуацию содержимого, введение лекарственных препаратов. Сразу после того как экссудат из барабанной полости удалён и в разрез введена вентиляционная трубка, улучшается слух и исчезает ощущение заложенности в ухе. Больной, которому показано длительное дренирование, нуждается в систематическом наблюдении врача. При необходимости прочищают засорившийся канал и удаляют через него скопившееся в барабанной полости вязкое содержимое.

Дренажная трубка должна находиться в парацентезном отверстии столько времени, сколько требуется врачу. Обычно она фиксируется в барабанной перепонке 1—2 мес., реже полгода, а затем самостоятельно отходит.

Осложнения.

1. Наиболее лёгким из них следует считать закупорку просвета дренажной трубки, из-за чего может произойти её преждевременное отторжение. Если дренажная трубка выпала, то в случае необходимости её вводят вновь, пока не закрылась перфорация (обычно после отхождения шунта она закрывается самостоятельно через несколько дней).

2. Более серьёзным осложнением следует считать инфицирование барабанной полости после миринготомии с установкой шунта, в результате чего появляются сукровичные или гнойные выделения.

3. Пребывание вентиляционной трубки в парацентезном отверстии может вызвать раздражение барабанной перепонки с образованием грануляционной ткани (рис. 42).

4. Иногда эпидермис наружного слоя барабанной перепонки начинает распространяться по её внутренней поверхности к надбарабанному углублению и сосцевидной пещере, после чего образуется холестеатома. Для профилактики данного осложнения разрез в барабанной перепонке следует производить как можно дальше от фиброзного кольца, а при удалении шунта тщательно удалять плоский эпителий с краём образовавшейся стомы и с внутренней стороны барабанной перепонки.

5. Образование стойкой перфорации после отхождения шунта. Длительное пребывание шунта в барабанной перепонке вызывает её механическое раздражение, в результате чего в ней могут возникнуть явления тимпаносклероза (хроническая фиброзная гиперплазия, кальцификация участков перепонки).

6. Возможность рубцевания барабанной перепонки с исчезновением её фиброзного слоя и припаиванием к мысу.

Рис. 42. Нефункционирующая тимпаностомическая трубка (закрыта грануляциями). Массивный тимпаносклероз барабанной перепонки.

· Тимпанотомия.

Если не считать столь популярной при лечении ЭСО шунтирования барабанной перепонки, то наиболее распространенной операцией, проводимой при лечении этого заболевания, является тимпанотомия – хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии барабанной полости и обеспечении доступа к находящимся внутри неё косточкам. Ее выполняют с целью наилучшего осмотра барабанной полости в тех случаях, когда имеются расхождения между анамнестическими данными, отоскопической картиной и результатами аудиометрии. Бывают случаи, когда восстановить проходимость слуховой трубы всё же не удаётся и после тимпанотомии ставится дренажная трубка.

Интрамеатальная тимпанотомия барабанной полости выполняется с использованием тонкой дренажной силиконовой трубки, диаметром примерно 0, 5-0, 8 мм, которая проводится под annulus tympanicus, не травмируя барабанную перепонку. Под контролем микроскопа длинной тонкой иглой вводится примерно 0, 5-1 мл анестетика в заднее-верхний участок кожи наружного слухового прохода. Микроскальпелем производится разрез кожи задней стенки слухового прохода до кости, отступив приблизительно 5 мм от барабанной перепонки, на уровне «от 12 до 6 ч.» мелкими движениями микрораспатором отсепаровывают кожу слухового прохода по направлению к барабанной полости. Далее отсепаровывают меатальный лоскут вместе с барабанной перепонкой из барабанной вырезки, создавая сообщение с барабанной полостью. В образованный туннель вводят силиконовую трубку таким образом, чтобы загнутый конец в виде клюшки был направлен в нижние отделы барабанной полости. Другой конец фиксируется у входа в слуховой проход к коже швом.

· Антротомия (вскрытие пещеры сосцевидного отростка).

В особо упорных случаях, при так называемом идиопатическом гематотимпануме, осложненном холестериновой гранулемой, рекомендуют расширенную антротомию с введением в сосцевидную пещеру дренажной трубки на 2—3 нед. Введением различных средств через дренажную трубку пытаются удалить скопившиеся в полости среднего уха кристаллы холестерина. В некоторых случаях рекомендуется дополнять антродренаж введением шунта в барабанную перепонку. Благодаря этому можно вводить через дренаж лекарственные вещества, чтобы промыть пневматическую систему от сосцевидного отростка до барабанной полости.