Этиология ЭСО.

Вопрос о причинах развития ЭСО дискутируется. Наиболее популярна теория «hydrops ex vacuo», предложенная еще A. Politzer в 1878 г. Согласно этой теории, в основе заболевания лежат причины, способствующие развитию отрицательного давления в барабанной полости. Сторонники экссудативной теории объясняют скопление экссудата в барабанной полости воспалительными изменениями ее слизистой оболочки. Секреторная теория основана на результатах изучения факторов, способствующих гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха.

Все эти этиологические факторы в действительности встречаются в различных сочетаниях, придавая ту или иную окраску клиническому течению заболевания (серозная, мукоидная формы и т. п.).

Причин, которые могут вызвать перечисленные патологические процессы в среднем ухе, много: грипп и острые респираторные заболевания, гнойный синуит, ангина, аденоидит, или воспаление гиперплазированной лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы (т.е. трубной миндалины), аллергия дыхательного тракта, анатомические особенности (врожденная узость слуховой трубы), вялость тубарных мышц, опухоли, системные заболевания и т. п. Важно подчеркнуть, что основную роль в развитии заболевания играют этиологические моменты, ведущие к формированию основного пускового механизма, в основе которого лежит дисфункция слуховой трубы.

Причины дисфункции слуховой трубы. В основном они связаны с патологией носа и его придаточных пазух, глотки и нередко слуховой трубы. Выяснение этиологического фактора, ведущего к дисфункции слуховой трубы у больного ЭСО, имеет весьма важное значение для выработки рационального плана лечения. Если это сделано правильно, то иногда достаточно устранить основную причину тубарной дисфункции, чтобы наступил разительный терапевтический эффект: заболевание исчезает само по себе, без каких-либо дополнительных вмешательств.

Причинные факторы в процентном отношении можно распределить в следующей последовательности: вазомоторная и аллергическая риносинусопатия (32%), гнойные синуиты (24%), аденоиды (15%), инфекционные заболевания дыхательных путей (11%), перепады барометрического давления как провоцирующий фактор (7%), последствия острого воспаления среднего уха (6%), опухоли носоглотки (4%), прочие причины (1%).

Из других причин, способствующих нарушению вентиляции среднего уха, называют факторы, нарушающие носовое дыхание: врожденную узость носовых ходов, искривление носовой перегородки, гиперплазию слизистой оболочки носовых раковин и т. п. При озене или склероме может произойти закрытие просвета слуховой трубы корками или вязкой слизью. Сужение и даже полное закрытие глоточного отверстия слуховой трубы могут вызвать рубцовые изменения в носоглотке после аденотомии, а также после сифилиса, дифтерии и туберкулеза. При врожденных дефектах мягкого неба слизистая оболочка носоглотки, лишенная защитной функции небной занавески, часто воспаляется.

Аллергия. Проявлялась наличием хронической аллергической риносинусопатии с характерными изменениями слизистой оболочки дыхательный путей, эозинофилией в слизи из носа, а также положительным аллергологическим анамнезом. Как правило, она отмечалась у лиц старше 30 лет, в анамнезе которых можно было установить крапивницу, непереносимость пищевых продуктов и лекарств, анафилактический шок, бронхиальную астму и экзему.

Значение аллергии в появлении выпота в барабанной полости можно рассматривать в трех аспектах: 1) аллергия — общий фон, на котором развивается банальный экссудативный средний отит; 2) образование экссудата в барабанной полости — следствие обструкции слуховой трубы, вызванной ее аллергическим поражением; 3) экссудат — продукт аллергической реакции, развивающейся непосредственно в барабанной полости, которую в таких случаях следует рассматривать как «шоковый» орган.

Гнойный синуит. В ¹/₃ случаев речь идет об остром гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи. Экссудат самостоятельно эвакуируется из барабанной полости по мере стихания воспалительных изменений в пазухе. Естественно, что в таких случаях нет необходимости в длительном дренировании барабанной полости шунтом. Продувание уха в подобной ситуации не показано. При хроническом гнойном воспалении околоносовых пазух экссудативный средний отит может приобретать затяжное течение, но и тогда лечение должно быть в основном направлено на радикальное удаление гноя из пазухи.

В тех случаях, когда заболеванию среднего уха сопутствует рецидивирующий полипозно-гнойный полисинуит, нередко протекающий на аллергическом фоне, прогноз менее благоприятен и лечебная тактика по отношению к больному ЭСО всецело зависит от прогноза в отношении основного заболевания — рецивидирующего полисинуита.

Аденоиды и гипертрофия небных миндалин являются причиной ЭСО в 35% случаев у детей до 8 лет, но и у взрослых эта патология встречается достаточно часто (до15% случаев).

В развитии дисфункции слуховых труб могут иметь значение гиперплазия тубарной миндалины или скоплений лимфоидной ткани в глоточных карманах, разрастание лимфоидных элементов в толще слизистой оболочки слуховой трубы. В таких случаях активное противовоспалительное лечение приводит к самопроизвольной эвакуации экссудата из барабанной полости. Следует обращать внимание и на состояние небных миндалин. У ряда больных с дисфункцией слуховых труб после тонзиллэктомии интратимпанальное давление нормализуется.

Искривление носовой перегородки. При необычных, турбулентных движениях воздуха в носоглотке вследствие изменения положения носовой перегородки в ее слизистой оболочке возникают явления лимфостаза, ведущие к нарушению вентиляции слуховой трубы. Клинически подтверждается, что в таких случаях септопластика может быть включена в план мероприятий, направленных на нормализацию функций слуховой трубы у больных хроническим (рецидивирующим) ЭСО.

Грипп и острые респираторные заболевания. Подобные больные находятся под наблюдением участкового врача, и их жалобы на ощущение заложенности в ушах, переливания жидкости, шум, нередко игнорируются, так как эти симптомы исподволь исчезают по мере стихания воспалительных изменений в области дыхательного тракта. К отиатру такого больного обычно направляют лишь тогда, когда заболевание уха принимает затяжное течение.

По всей вероятности, респираторное заболевание является лишь пусковым механизмом, который срабатывает уже на фоне хронических изменений слизистой оболочки в области глоточного отверстия слуховой трубы. Обычно у таких больных находят гиперплазию тубарной миндалины, аллергию дыхательного тракта, которые сами по себе способны нарушить вентиляцию среднего уха.

Изменения барометрического давления. Естественно предположить, что пребывание лиц, страдающих тубарной дисфункцией, в условиях быстро меняющегося барометрического давления чревато развитием патологических изменений в среднем ухе. У одних ЭСО возникает при посадке самолета, у других — при подъеме в горы и т. д. Наиболее часто выпот за барабанной перепонкой обнаруживается у лиц, подвергавшихся лечению в барокамере. На основании исследований рекомендуется искусственная вентиляция барабанной полости при проведении сеансов гипербарической оксигенации лицам с нарушением функций слуховой трубы и склонностью к образованию экссудата в барабанной полости.

Острое воспаление среднего уха нередко предшествует ЭСО. Существует мнение, что экссудат возникает вслед за бактериальным отитом, после того как активно подавляется флора. Обращают внимание на нерациональное применение антибиотиков и отказ от миринготомии. Спонтанной перфорации барабанной перепонки не происходит, но если лечение на этом прекращается, то процесс полностью не затухает и в дальнейшем протекает вяло, малосимптомно, атипично. Воспалительный процесс в среднем ухе останавливается на стадии экссудации и полость среднего уха остается наполненной вязкой жидкостью. Классическая симптоматика острого среднего отита может отсутствовать, больные почти не предъявляют жалоб, боли в ухе беспокоят их только в первые дни, общее состояние не страдает. Единственное, что тревожит больного, — это понижение слуха на больном ухе. Частое рецидивирование отита может привести к организации экссудата, образованию в барабанной полости многочисленных камер, спаек, что в свою очередь обусловливает стойкую тугоухость.

Опухоль как причина тубарной дисфункции. Если у взрослого человека диагностируется односторонний ЭСО, не связанный с воспалительными изменениями респираторного тракта или баротравмой, то требуется тщательное и многократное исследование, чтобы в первую очередь исключить опухолевый процесс.

Из других причин обструкции слуховой трубы следует назвать синдром Шегрена, который характеризуется экстрасаливарными нарушениями лимфоидной ткани многих органов. Возможной причиной ЭСО может быть лимфолейкоз. Так называемая волчья пасть способствует тубарной дисфункции вследствие недостаточности мускулатуры слуховой трубы и сопутствующего воспаления носоглотки.

Отрицательное влияние на функции слуховой трубы оказывает прием женщинами контрацептивных препаратов.

Причиной тубарной дисфункции может быть спазм мышц слуховой трубы. Иногда ее мускулатура поражается клоническими, реже — тоническими судорогами. Они наблюдаются большей частью у лиц с функциональными нарушениями нервной системы и сопровождаются судорогами мышц мягкого неба и глотки, иногда судорогами мимической мускулатуры лица. Клоническая судорога вызывает объективно слышимый, «щелкающий» шум вследствие периодического раскрытия устья слуховой трубы. В качестве предрасполагающего фактора называют также паралич мышц мягкого неба различной этиологии.

Гранулематоз Вегенера может начинаться с отологических проявлений, поэтому следует помнить о возможности его при атипичном течении ЭСО. Изменения в ухе при этом, как правило, не носят специфического характера. Заболевание может начинаться остро лихорадкой, недомоганием, быстрым похуданием, болями и припухлостью суставов, почечной дисфункцией, но чаще развивается постепенно и длится годами. Обычно болезнь начинается с появления серозно-гнойных выделений из носа, к которым могут присоединяться кровянистые выделения. В носу образуются корки, носовое дыхание затрудняется. Затем возникают очаги некроза, которые могут распространяться и на слизистую оболочку носоглотки и глоточное отверстие слуховых труб. Помимо язвенных поражений слизистой оболочки носа, могут появиться гранулематозные изменения. Нередко в процесс вовлекаются и околоносовые пазухи. Заболеванию сопутствует некротизирующий гранулематозный васкулит, который распространяется на легкие и почки (гломерулонефрит). Диагностике способствует биопсия (иногда многократная), а также сопоставление клинических симптомов и лабораторных данных. Особенно характерно увеличение СОЭ.