Анализ крови трех больных с желтушностью склер, слизистых оболочек и кожи. Определите тип желтухи у каждого из больных и объясните свое решение.

Пациент А: обтурационная желтуха, т.к резко повышен прямой(холе-) билирубин, гембилирубин в норме.

Причина: нарушение секреции желчи, вследствие закупорки желчных протоков

Пациент Б: паренхиматозная желтуха, т.к повышен и гем- и холебилирубин

Причина: заболевания печени(разные формы гепатитов) снижается способность гепатоцитов захватывать и экскретировать билирубин в кишечник

Пациент В: гемолитическая желтуха, т.к резко повышен непрямой (гем-)билирубин

Причина: усиленный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов(при генетических дефектах ферментов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы; белков плазматической мембраны; при отравлении сильными окислителями, переливании несовместимых групп крови)

20) Двум новорожденным, у которых была обнаружена желтуха, врач рекомендовал фототерапию. У одного ребенка состояние улучшилось, и симптомы желтухи исчезли. Второму ребенку облучение сине-зеленым светом не помогло, поэтому ему назначили фенобарбитал – индуктор синтеза глюкуронилтрансферазы. Однако и такое лечение оказалось неэффективным. У ребенка вследствие дегенеративных изменений нервных клеток появились признаки энцефалопатии. Назовите причины желтухи у каждого из новорожденных. Обоснуйте рекомендации врача и объясните результаты лечения.

Ответ: У первого ребенка, которому помогла фототерапия была физиологическая желтуха.

Причина физиологической желтухи – недостаточная активность УДФ-глюкуронилтрансферазы, в связи с повышенным распадом фетального гемоглобина.Фототерапия заключается вот в чём: Под воздействием света билирубин превращается в нетоксичные производные, основное из которых носит название «люмирубин». У него другой путь выведения, и через 12 часов он выходит из организма с калом и мочой.

У второго ребёнка – патологическая желтуха (гемолитическая болезнь новорожденного)

Причины: Несовместимость крови матери и плода по группе или по резус-фактору. Накопление гембилирубина в подкожном жире → желтушность кожи.

Накопление гембилирубина в сером веществе мозга и ядрах ствола → развитие «ядерной желтухи»

Фенобарбитал скорее всего вызвал развитие транспортной болезни, т.е произошла конкуренция между фенобарбиталом и гембилирубином за свзывание с альбуминами. Поэтому гембилирубин проник в головной мозг, а так как он является токсичным для нейронов, вызвал энцефалопатию

21) У больного с желчнокаменной болезнью выявлена сухость кожных покровов и роговицы. Для лечения основной патологии врач назначил в комплексной терапии препарат желчных кислот, холин и метионин. Объясните целесообразность данного назначения, а также причины сопутствующих симптомов.

Ответ: Особая роль Метионина в обмене веществ связана с тем, что она содержит подвижную метильную группу (-СНз), которая может передаваться на другие соединения. Способностью метионина отдавать метильную группу обусловлен его липотропный эффект (удаление из печени избытка жира).
Отдавая подвижную метильную группу, метионин способствует синтезу холина, с недостаточным образованием которого связаны нарушение синтеза фосфолипидов из жиров и отложение в печени нейтрального жира. Липотропным свойством обладает также белок казеин (и содержащий его творог), который имеет в составе значительное количество метионина.

Метионин участвует в синтезе адреналина, креатина и других биологически важных соединений; активирует действие гормонов, витаминов (В 12, аскорбиновой и фолиевой кислот), ферментов. Как известно, основными регуляторами метаболизма в человеческом организме являются ферменты, что доказывает важность метионина, входящего в их состав.
Если нарушается метаболизм, то организм человека «теряет равновесие», что неотвратимо приводит кразного рода расстройствам и заболеваниям.

Путем метилирования (отдачи -CH3-группы) метионин обезвреживает токсичные продукты. Применяют метионин для лечения и предупреждения заболеваний и токсических поражений печени (цирроз, поражения мышьяковистыми препаратами, хлороформом, бензолом и другими веществами), а также при хроническом алкоголизме, сахарном диабете и др. Эффект более выражен при жировой инфильтрации клеток печени. При вирусном гепатите применять метионин не рекомендуется.

Метионин способствует снижению содержания холестерина в крови, уменьшению отложения жира в печени и улучшению функции печени, может оказывать умеренное антидепрессивное действие (по-видимому, за счёт влияния на биосинтез адреналина).

Метионин назначают для лечения дистрофии, возникающей в результате белковой недостаточности у детей и взрослых после дизентерии и других хронических инфекционных заболеваний.

Холин (желчь) – витаминоподобное вещество, обладающее мембранопротекторным (защищает мембраны клеток от разрушения и повреждения), антиатеросклеротическим (снижает уровень холестерина в крови), ноотропным, антидепрессантным, успокаивающим действием (калоризатор). Холин улучшает метаболизм в нервной ткани, предотвращает образование желчных камней, нормализует обмен жиров и помогает снизить вес.
24)В ходе генетического обследования у ребенка было установлено нарушение структуры гена апоС-II. В крови уровень ТАГ превышал норму в несколько раз. При осмотре пациента были обнаружены ксантомы на коже. Объясните причину гипертриацилглицеролемии у этого ребенка.

Ответ: Нарушен липидный обмен в организме ребенка. Понижена активность ЛП-липазы жировой ткани.(ЛП-липаза активируется инсулиноми обеспечивает усвоение ТАГ клетками жировой ткани). У ребенка гиперлипопротеинемия 1 типа наследственная. Нарушен транспост ТАГ в кровь (в норме происходит полный гидролиз ТАГ ЛП-липазой) т.к. апо С2 является активатором ЛП-липазы, гидролиз не происходит, в крови увеличивается уровень ТАГ, + повышение в крови ХМ и ЛПОНП.

Ксантома отложение жира в коже.

25)У больного ТАГ плазмы крови 5, 7 мМ/л (нормы 0, 3 – 1, 6 мМ/л), ЛПНП 2, 1 г/л (норма 3-6 г/л). Назовите возможный тип дислипопротеинемии и ее причины. Как она проявляется?

Ответ: У больного повышен уровень ТАГ на фоне нормального содержания ЛПНП в сыворотке. В этом случае у больного может быть либо гипертриглицеридемия, либо увеличенное содержание ХМ и ЛПОНП.

Это возможна дислипопротеинемия 1, 4 или 5ого типа. Так как 5ый тип сочетает черты 1 и 4ых типов.

I тип (семейная гиперхиломикронемия) характеризуется повышением ТАГ и ХМ в крови уже в детстве. Отношение ТАГ: холестерин в крови возрастает до 9: 1. В основе патологии – снижение активности ЛП-липазы в результате нарушения ее синтеза или дефицита апоС-II. Резко повышен уровень хиломикронов (ХМ). Из-за снижения поступления пищевых ТАГ в печень уменьшается секреция ЛПОНП, но концентрация их в крови остается нормальной, т.к. их расщепление ЛП-липазой нарушено. Уровень ЛПНП, ЛПВП снижается. Развивается панкреатит вследствие повреждения ткани поджелудочной железы свободными жирными кислотами, которые высвобождаются из ТАГ в составе ХМ под действием панкреатической липазы. Клинически проявляется приступами боли в животе вследствие острого панкреатита, гепатоспленомегалией, ксантомами. Риск атеросклероза не увеличивается. Среди лечебных мероприятий – снижение потребления ТАГ.

IV тип характеризуетсяповышением ТАГ и ЛПОНП вследствие усиления их образования и замедления распада, у больных определяется высокий уровень инсулина и инсулинорезистентность. Уровень ЛПНП и ЛПВП снижен. ЛПНП хуже свзываются с В, Е-рецепторами, но хорошо – с протеогликанами аорты, т.е. обладают выраженными атерогенными свойствами.

V тип сочетает черты I иIV типов, но редко возникает в детстве. Проявляется приступами боли в животе (острый панкреатит), ксантомами. снижением толерантности к глюкозе; может быть гиперурикемия, периферическаянейропатия.

32-Обоснуйте роль физических нагрузок, приема антиоксидантов, ниацина (никотиновая кислота и ее производные), ώ -3 жирных кислот, холина (витамин В4), гипокалорийного питания, отказа от курения для профилактики и лечения атеросклероза.

Ответ: - При физической нагрузке повышется потребность в атф, активируется цтк, окисляется ацетил, уменьшается синтез холестерина и липидов вцелом.

Физическая нагрузка повышает в крови уровень ЛПВП- антиатерогенного фактора.

ЛПВП транспортирует холестерин от периферических клеток к печени, а потом к желчным кислотам, которые выводятся через кишечник. То есть ЛПВП обеспечивают отток холестерина..

Наиболее частый метаболический сдвиг при атеросклерозе — это усиление синтеза эндогенного холестерина и вторичное повышение уровня ЛПНП. Чтобы уменьшить эти отклонения от нормы, целесообразно ускорить сгорание ацетильного остатка, не допуская стимуляции синтеза ХС и ЛПНП в печени. Самый разумный способ избавления от избытка ацетилкоэнзима А — это активация тканевого дыхания и цикла Кребса в условиях допустимой физической нагрузки и ограничения потребления нейтральных жиров и углеводов.

Никотиновая кислота(ниацин) обладает гиполипидемическим, сосудорасширяющим, гипотензивным и фибринолитическим действием

Механизм действия никотиновой кислоты многогранный: она повышает активность липопротеидлипазы, приводя к росту содержания ХСЛПВП и снижению ЛПОНП; уменьшает содержание ТГ, вследствие чего снижается синтез ЛПОНП (и меньше образуется ХСЛПНП) и мобилизация свободных жирных кислот из жировой ткани в печень.

ώ -3 жирных кислот Нормализация липидного обмена: Снижение уровня ТГ и ЛПОНП в плазме крови. Подавление синтеза ТГ и апо-липопротеина в печени. Увеличение экскреции желчных кислот кишечником. Повышение уровня ЛПВП

Холин приводит к нормализации уровня холестерина в крови, повышается концентрация фосфолипидов.

33 Больной с атеросклерозом поступил в клинику для обследования. Какие биохимические анализы следует назначить для уточнения степени тяжести процесса?

Ответ: БАК - ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, рассчитать коэф атерогенности

-коэффицент атерогенности расчитывают для того, чтобы выяснить степень предрасположенности пациентов к развитию атеросклерозоа, рассчитывают его в крови, взятой натощак. Формула: Хобщ-Хлпвп/Хлпвп, соотношение должно быть < 3, 5. Чем выше значение, тем выше риск развития атеросклероза. Далее можно рассказать, что ЛПВП нужны для транспорта холестерина из тканей в печень, где он идет на синтез жирных кислот, которые участвуют в преваривании и эмульгировании жиров, так же препятствуют выпадению холестерола в осадок.

34 Для снижения уровня холестерина в крови используют лекарственные препараты – ингибиторы панкреатической холестеролэстеразы и кишечной ацилхолестерол ацилтрансферазы. Объясните целесообразность применения данных препаратов.

Ответ: Данные препараты будут уменьшать поступление экзогенного холестерина т.к. в первом случае не будет просходить всасывания, а в другом ресинтеза. Если у больного поступает много холестерола с пищей, то препараты помогут. Если же его слишком много синтезируется, то нет. Данные препараты нужно применять одновременно с коррекцией питания. Нарушение гидролиза под действием холестеролэстеразы и ресинтез под действие АХАТ.

35 Для медикаментозного лечения атеросклероза используют препараты-адсорбенты желчных кислот. Объясните целесообразность их применения.

Ответ: Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол) — ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты в кишечнике (тем самым препятствуя их реабсорбции и повтор ному использованию во внутрипеченочной циркуляции) и повышающие их выделение. В результате этого поступление их в печень уменьшается, и в клетках печени на синтез желчных кислот начинает больше расходоваться ХС

Эти препараты являются активными гипохотестеринемическими средствами, снижающими уровень ОХС за счет ХСЛПНП (его содержание может снижаться на 15—30%) и повышающими содержание ХСЛПВП (на 5%)

36 Для медикаментозного лечения атеросклероза используют статины – препараты-ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Объясните целесообразность их применения и механизм действия.

Ответ: Эти препараты действуют посредством конкурентного ингибирования фермента ГМГ-КоА редуктазы, блокируя таким образом превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. Они являются очень сильными ингибиторами фермента с величинами К1 О, 2-2, 2х10-9М(Кm для субстрата составляет 4х10-6М). В результате их действия угнетается процесс образования холестерина, особенно в печени, где холестерин используется как субстрат для синтеза желчных кислот. Для компенсации дефицита холестерина гепатоциты экспрессируют повышенное число рецепторов ЛПНП, увеличивая таким образом приток холестерина ЛПНП из плазмы. В итоге наблюдается зависящее от дозы препарата снижение концентрации холестерина плазмы

37 Фармацевтические компании рассматривают возможность создания новых препаратов для лечения атеросклероза, стимулирующих транскрипцию гена ЛХАТ и белка АВС1. Докажите обоснованность таких предложений.

Ответ: ЛХАТ переносит остаток ЖК с лецитина в составе ЛПВП на холестерин, тем самым образуя ацилхолестерол (эфир холестерина). ЛПВП совершают " обратный" транспорт холестерина из клеток тканей и ЛПНП в печень.

Если ЛХАТ в организме мало, то соответственно будет мало ЛПВП. Нарушится транспорт холестерина из тканей в печень, холестерин будет накапливаться в ЛПНП, а дальше может развиться гиперхолестеринемия. ЛПНП будут захватываться макрофагами, которые впоследствии превратятся в пенистые клетки, а как следствие развитие атеросклероза.

Также при нехватке ЛПВП будет ингибироваться экспрессия гена циклооксигеназы-2, которая ингибирует тромбообразование.

АВС1 (аденозинтрифосфатсвязывающий кассетный рецептор) осуществляет транспорт ХС и фосфолипидов из клеток в ЛПВП

38. Анализ крови больного: сахар 11 мМ/л, общий холестерин 8 мМ/л, ЛПНП 8, 7 г/л. Проба Ниландера положительная, проба с хлорным железом положительная. Какие отклонения от нормы есть у этого больного? С чем они могут быть связаны? С чем связаны атерогенные сдвиги в обмене липопротеинов плазмы крови при сахарном диабете и почему они наиболее выражены при сахарном диабете 2 типа?

Сахар крови повышен – гипергликемия. Общий холестерин и ЛПНП повышены. Положительная проба Ниландера указывает на наличие глюкозы в моче – глюкозурия. Положительная проба с хлорным железом говорит о наличии кетоновых тел в моче – кетонурия. У пациента сахарный диабет (превышен почечный порог, и глюкоза появилась в моче). Недостаток инсулина активирует липолиз, повышается количество жирных кислот в крови, что провоцирует избыток ацетил-КоА. Это активирует синтез кетоновых тел (необходимо покрыть энергетический голод тканей, ввиду недостаточного поступления глюкозы в клетку), отсюда кетонурия. Кроме того, ацетил-КоА является субстратом для синтеза холестерина, что влечёт повышение ОХ и ЛПНП.

41Пациент с диагнозом инсулинозависимый сахарный диабет длительное время не получал инъекций инсулина. После обращения больного к врачу и тщательного обследования назначена инсулиновая терапия. Через 2 месяца определение концентрации глюкозы в крови натощак показало 85 мг/дл, уровень гликозилированного гемоглобина составил 14% (норма 5, 8 – 7, 2%). Каковы возможные причины высокой концентрации гликозилированного гемоглобина у больного, несмотря на проводимое лечение?

. Инсулиновая терапия проводилась 2 месяца, а срок жизни эритроцитов 4 месяца, именно поэтому гликозилированный гемоглобин и был выше нормы, т.к. еще не разрушился. Примеры белков-Гликозилированные белки- гемоглобин, альбумин, коллаген, белки хрусталика, липопротеиы.Высокая концентрация гликированного гемоглобина отражает риск развития патологии сердечнососудистой системы, а также гликированный гемоглобин хуже связывает кислород.

42. Молодой лаборант получил образцы крови для определения активности кислой и щелочной фосфатазы. Для проведения анализа он составил 2 инкубационные смеси, которые включали субстраты ферментов, сыворотку крови и буфер (рН 5). Проанализируйте правильность составления инкубационной смеси для каждого фермента. Какую ошибку на ваш взгляд допустил лаборант? Результаты активности какого фермента окажутся неверными и почему?

Оптимум рН кислой фосфатазы лежит в кислой среде (рН 5, 0-5, 5)

А для ЩФ составляет 8, 6-10, 1. В данной кислой смеси активность ЩФ будет понижена.

Влияние изменений рН среды на молекулу фермента заключается в воздействии на состояние и степень ионизации кислотных и основных групп. При резких сдвигах от оптимума рН среды ферменты могут подвергаться конформационным изменениям, приводящим к потере активности вследствие денатурации или изменения заряда молекулы фермента.

Тип реакции - гидролиз сложных эфиров фосфорной кислоты. ЩФ много в печени, КФ - в предстательной железе.

44. Лаборатория может определять активность различных изоформ креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, псевдохолинэстеразы, аланин(аспартат)аминотрансферазы, кислой фосфатазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, амилазы. Определение активности каких из перечисленных ферментов и их изоформ можно использовать для диагностики заболеваний миокарда, печени и поджелудочной железы? Каковы ожидаемые результаты?

ЛДГ 1 и 2 преобладают в сердце и корковом в-ве почек. Одновременное повышение КФК (МВ) может говорить о патологии миокарда. Повышение АЛТ и АСТ стоит ожидать, т.к. они тоже выделятся в кровь при повреждении миокарда. В сердце преобладает АСТ. Коэффициент Де Ритиса увеличится (> 2 при норме 0.91-1.75). КФК катализирует пренос фосфатных групп, ЛДГ – расщепление лактата, АСТ и АЛТ – перенос аминогрупп аспартата и аланина соответственно (превращение а-аминокислот в кетокислоты). Потому, что разные изоформы отвечают за разные патологии различных органов (например: ЛДГ-1-признак патологии сердца, а ЛДГ-5 – печени).

26) У больного дефект фосфофруктокиназы, вследствие которого фермент «не отвечает» на аллостерический ингибитор – цитрат. Как проявится данная патология?

Ответ: Фосфофруктокиназа это ключевой фермент гликолиза, конечным его продуктом является пируват, который правращается в ацетил-КоА, который, в свою очередь идет в цикл кребса или(при ингибровании цикла кребса (например избытком АТФ) на липогенез, синтез жирных ксилот. При недостаточном ингибировании фосфокруктокиназы увеличивается количество синтезированного пируватаà больше ацетил-КоАà больше ТАГà откладывается в адипоцитах(ожирение). Увеличивается количество ДАФ, он из него образуется глицерин, глицерин в свою очередь на синтез ТАГ, далее усиливается синтез Ацетил Коа, а значит увеличивается синтез жк.

27) На чем основано применение метионина при лечении жировой инфильтрации печени?

Ответ: При жировой инфильтрации печени она не справляется с утилизацией липидов. Метионин является источником метильных групп для синтеза лецитина(фосфотидилхолин(лецитин) нужен для образования ЛПНП т.е. перенос холестерина из тканей в печень). Так же в метионине есть сера, которая нужна для работы пальмитоилсинтазнго комплекса(на протомерах комплекса естьHS-группы).

Метионин увеличивает синтез белка в печени, в том числе растет и синтез апопротеинов. Соответственно растет синтез ЛПНП и выводится заметно больше ТАГ из гепатоцита. Метионин является метаболическим предшественником холина и карнитина, поэтому при назначении метионина с одной стороны быстрее идет транспорт ВЖК в митохондрии и их b— окисление, а с другой — увеличивается скорость синтеза фосфолипида фосфатидилхолина из диацилглицеридов. Следовательно, снижается скорость образования ТАГ.

30) У больного снижена активность ЛХАТ. К каким последствиям это может привести? Какие изменения в составе плазмы крови можно обнаружить?

Ответ: ЛХАТ переносит остаток ЖК с лецитина в составе ЛПВП на холестерин, тем самым образуя ацилхолестерол (эфир холестерина). ЛПВП совершают " обратный" транспорт холестерина из клеток тканей и ЛПНП в печень.

Если ЛХАТ в организме мало, то соответственно будет мало ЛПВП. Нарушится транспорт холестерина из тканей в печень, холестерин будет накапливаться в ЛПНП, а дальше может развиться гиперхолестеринемия. ЛПНП будут захватываться макрофагами, которые впоследствии превратятся в пенистые клетки, а как следствие развитие атеросклероза.

Также при нехватке ЛПВП будет ингибироваться экспрессия гена циклооксигеназы-2, которая ингибирует тромбообразование.

1) У ребенка 2 мес с низким приростом веса сахар глюкозооксидазным методом 2, 3 ммоль/л, а ортотолуидиновым методом 4, 5 ммоль/л. В моче реакция Ниландера положительная. Объясните различие результата определения сахара в крови.

Глюкозооксидазный метод – понижена глюкоза
ортотол. – норма – показатель всего сахара
реакция Ниланд. – показывает наличие сахара в моче
следовательно, много галактозы - галактоземия

2) Известно, что мочевина при концентрации 2 ммоль/л снижает активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) I и II на 20%, а ЛДГ IV и V полностью теряют активность. Как можно использовать данный факт для диагностики инфаркта миокарда и гепатита в лаборатории, которая имеет возможность определить только суммарную активность фермента? Почему диагностическая значимость определения активности изоформ выше, чем определение суммарной активности ферментов?

ЛДГ1, 2 участвует в окислении лактата в пируват и преобладает в тканях с аэробным типом метаболизма (миокард, почки, мозг, эритроциты, тромбоциты) – активность увеличивается через сутки после возникновения инфракта миокарда. ЛДГ4, 5 напротив, способствует превращению пирувата в лактат и активна в тканях с высоким уровнем гликолиза (печень, скелетные мышцы).