Исследование слуха камертонами (акуметрия).

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: для исследования слуха камертонами используется стандартный набор, состоящий из четырех камертонов: с-128, с-512, с-1024 и с-2048. Проводится исследование длительности звучания камертонов, по воздушной и костной проводимости для оценки слуховой чувствительности на чистые тоны на четырех стандартных частотах: 128, 512, 1024 и 2048 Герц, а также специальные камертональные тесты для оценки состояния звукопроводящей и звуковоспринимающей систем слухового анализатора.

Показания: диагностика нарушений слуха.

Противопоказания: нет

Оснащение: звукоизолированное помещение, стандартный набор камертонов.

Рис. 9. Стандартный набор камертонов

Техника выполнения:

Общие требования:

- бранши камертона приводят в максимальное колебание щипком или ударом о тенар ладони, но ни в коем случае – ударом о твердый предмет.

- Держать звучащий камертон следует за ножку основания, не касаясь колеблющихся браншей.

- При исследовании воздушной проводимости для исключения адаптации органа слуха к звуку, необходимо периодически удалять камертон от слухового прохода на небольшое расстояние.

- При исследовании высокочастотными камертонами (с-512, с-1024, с-2048) необходимо исключить возможность переслушивания, используя один из способов маскировки (заглушения) противоположного уха (см. раздел«Исследование слуха живой речью»). Низкочастотный камертон (с-128) не переслушивается.

- Полученные при исследовании длительности восприятия звучания камертонов через воздух и через кости черепа сравнивают со средними (паспортными) значениями.

Паспортная длительность звучания определяется экспериментально для каждого конкретного камертона путем исследования этого показателя камертона у целого ряда здоровых людей.

Рис. 10. Определение паспортного времени звучания камертонов

Исследование воздушной проводимости. Звучащий камертон следует поднести максимально близко к отверстию наружного слухового прохода плоскостью одной из браншей, соблюдая правила, указанные выше, и измерить время (в секундах) от момента начала исследования, до момента прекращения ощущения звука пациентом. Сравнить полученный показатель с паспортным значением.

Рис. 11. Исследование воздушной звукопроводимости

Исследование костной проводимости обычно производят только с помощью низкочастотного камертона (с-128). Для этого ножку звучащего камертона следует плотно прижать к поверхности сосцевидного отростка больного и измерить время (в секундах) от момента начала исследования, до момента прекращения ощущения звука пациентом. Сравнить полученный показатель с паспортным значением.

Рис. 12. Исследование костной звукопроводимости

Примечание: при проведении некоторых камертональных тестов ножку камертона иногда прижимают к костям черепа в области темени (см. далее условия проведения тестов!).

При необходимости исследования костной проводимости более высокочастотными камертонами – с-512 и выше, необходимо исключить возможность переслушивания через воздух. Для этого применяется следующий прием:

- прежде чем приставить ножку камертона к костям черепа, следует подержать камертон так, чтобы его ножка находилась на расстоянии 1, 5 – 2 см. от сосцевидного отростка. Если больной уже при этом слышит звук, то исследование костной проводимости окажется недостоверным и его проводить нельзя.

Камертональные тесты (опыты).

При проведении камертональных опытов используется только низкочастотный камертон с-128.

Опыт Ринне: при проведении этого опыта больной сравнивает громкость звучания низкочастотного камертона при костной и воздушной проводимости. При преобладании воздушной проводимости над костной – опыт Ринне положительный (+). Такой результат получается при исследовании здорового уха, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата уха (малый положительный опыт Ринне).

При нарушении воздушной проводимости в случае поражения звукопроводящего аппарата – опыт Ринне отрицательный (-), т.е. воздушная проводимость хуже костной.

При полном отсутствии восприятия звука через воздух и сохранении его через кость, опыт Ринне оценивается как бесконечно отрицательный. Отрицательный опыт Ринне при полной глухоте на одно ухо является ложным отрицательным, т.к. в этом случае звучание камертона переслушивается здоровым ухом.

Опыт Швабаха. Этот опыт состоит в исследовании продолжительности костной проводимости в секундах или путем сравнения с длительностью восприятия на заведомо здоровое ухо (например ухо врача). «Швабах укорочен» при поражении звуковоспринимающего аппарата. «Швабах удлинен» при поражении звукопроводящего аппарата.

Опыт Вебера: ножку звучащего камертона (с-128) ставят в центр головы в области темени и предлагают больному определить наличие или отсутствие «латерализации» звука. В норме, или при симметричном поражении ушей звук не латерализуется.

Рис. 13. Положение камертона в опыте Вебера

При поражении звуковоспринимающего аппарата возникает латерализация в лучше слышащее ухо. При поражении звукопроводящего аппарата – латерализация в хуже слышащее ухо.

При проведении камертонального опыта Вебера, у пациентов с резкой формой хронической односторонней звуковоспринимающей тугоухости или глухотой на одно ухо, они иногда не латерализуют звук или затрудняются в ответах. Во многих случаях больной не уверен в локализации звука. Для уточнения результатов нужно перемещать ножку камертона по обе стороны от средней линии головы. Совпадение ответов больного с этим перемещением облегчает суждение о результатах опыта. При некоторых формах поражения звуковоспринимающего аппарата звук, при максимальном звучании камертона в начале опыта, может ощущаться посередине, а затем, по мере уменьшения громкости начинает латерализоваться в лучше слышащее ухо. Это свидетельствует о наличии феномена ускоренного нарастания громкости (рекруитмента) в больном ухе.

Рекомендуется выполнять камертональные опыты в описанной последовательности. Диагностические выводы о характере тугоухости в правом и левом ухе можно делать только при оценке результатов всех трех описанных выше опытов!

Окклюзионные камертональные тесты (опыты) проводятся для оценки нарушения подвижности цепи слуховых косточек (например при тимпанальной форме отосклероза и адгезивном отите с фиксацией стремени) в качестве специальных или дополнительных тестов.

Опыт Желле. Этот опыт основан на том, что при искусственном повышении или понижении давления в наружном слуховом проходе происходит перемещение стремени в овальном окне. При вдавлении стремени повышается внутрилабиринтное давление и слух ухудшается, а при выпячивании – внутрилабиринтное давление падает, и слух восстанавливается. Изменение давления производят баллоном Политцера, олива которого вводится в наружный слуховой проход, или Воронкой Зигле.

Для проведения опыта Желле ножку звучащего камертона (с-128) ставят на сосцевидный отросток исследуемого уха или на темя и, одновременно с этим, изменяют давление в наружном слуховом проходе пациента. Если основание стремени в овальном окне подвижно, то при изменении давления в наружном слуховом проходе, громкость звучания камертона меняется - опыт Желле положительный (+). При неподвижности стремени – никаких изменений громкости звука не происходит – опыт Желле отрицательный (-).

Опыт Бинга. Ножку звучащего камертона (с-128) помещают на сосцевидный отросток, при этом поочередно то закрывают, то открывают наружный слуховой проход исследуемого уха. Если звук при закрытом ухе усиливается, то опыт Бинга считается положительным (+), т.е. функция звукопроводящего аппарата уха не нарушена. Если закрытие слухового прохода не изменяет интенсивности звучания камертона – имеется поражение звукопроводящего аппарата уха и опыт Бинга считается отрицательным (-).

Опыт Федеричи. Сущность опыта в сопоставлении слышимости звучания низкочастотного камертона (с-128) с козелка и с сосцевидного отростка. В норме слышимость с козелка лучше.

Методика выполнения теста: ножку максимально звучащего камертона устанавливают поочередно то на сосцевидный отросток, то на козелок. При исследовании с козелка необходимо полностью прикрывать наружный слуховой проход, прижимая козелок ножкой камертона. «Федеричи положительный» (+), если звук камертона кажется более громким при исследовании с козелка (функция звукопроводящего аппарата сохранена); Опыт Федеричи отрицательный (-), если звук кажется одинаково громким или пациент ощущает более громкий звук при исследовании с сосцевидного отростка (нарушение функции звукопроводящего аппарата).

Рис. 14. Исследование звукопроведения с козелка ушной раковины

Возможные ошибки и осложнения:

- при исследовании костной проводимости ни пальцы врача, ни ножка камертона, ни его колеблющиеся бранши не должны касаться ушной раковины во избежание передачи звука через хрящ.

- при исследовании костной проводимости высокочастотными камертонами – с-512 и выше, следует учитывать возможность переслушивания звучания камертонов здоровым ухом через кости черепа.

- нарушение последовательности проведения камертональных опытов Ринне, Швабаха и Вебера может затруднить трактовку их результатов, например, при проведении опыта Вебера, когда больные затрудняются в оценке латерализации звука, необходимо обязательно проводить опыт Вебера после опыта Ринне и опыта Швабаха. Сопоставление их результатов обычно позволяет сделать правильные выводы.

- при проведении окклюзионных опытов необходимо убедиться в отсутствии патологического содержимого или серной пробки в наружном слуховом проходе, иначе результат может оказаться сомнительным.

- опыт Желле может дать сомнительные результаты при наличии перфорации барабанной перепонки.

- возможные ошибки в опыте Бинга связаны с недостаточной мощностью звучания камертонов. Больные со значительной потерей слуха в большей мере ориентируются на вибрацию, создаваемую низкочастотным камертоном, и не дифференцируют изменения громкости.