Характеристики нистагма.

Плоскость нистагма. Нистагм в горизонтальной плоскости представляет собой движения глазных яблок вправо-влево, нистагм в сагиттальной плоскости – движения глазных яблок вверх-вниз, нистагм во фронтальной плоскости – это ротаторные движения глазных яблок по дуге окружности.

Направление нистагма оценивается по направлению его быстрого компонента. Например: «нистагм правосторонний», если его быстрый компонент направлен вправо, а медленный – влево.

Сила нистагма оценивается по трем степеням.

- Нистагм считается слабым (первой степени), если он определяется при взгляде в сторону быстрого компонента и исчезает при взгляде прямо, и в сторону медленного компонента, т.е. определяется только в 1-м стандартном положении.

- Нистагм средней (второй) степени определяется при взгляде в сторону быстрого компонента и взгляде прямо, но исчезает при взгляде в сторону медленного компонента, т.е. определяется только в 1-м и 2-м стандартных положениях.

- Нистагм третьей степени, т.е. сильный нистагм, определяется во всех трех стандартных положениях глазных яблок, т.е. и при взгляде в сторону быстрого компонента, и при взгляде прямо, и при взгляде в сторону медленного компонента.

Скорость нистагма при обычном визуальном исследовании определяется «на глаз». Нистагм может быть быстрый или «живой», если глазные яблоки совершают резкие, отчетливые движения. Нистагм медленный («вялый»), если движения глазных яблок медленные, неактивные.

Амплитуда нистагма при визуальном исследовании определяется «на глаз». Нистагм с большой амплитудой оценивается как «крупноразмашистый», со средней амплитудой – как «среднеразмашистый», а с малой амплитудой, как «мелкоразмашистый». При проведении электронистагмографии амплитуду нистагма оценивают по средней амплитуде движений самописца нистагмографа.

Нистагм описывается с указанием всех его характеристик.

При поражении ушного лабиринта характерно возникновение горизонтального или горизонтально-ротаторного нистагма вправо или влево, 1-й или 2-й степени, живого, мелко- или среднеразмашистого. При поражения мозжечка возможен грубый горизонтальный нистагм вправо или влево, 2-й или 3-й степени, живой, крупноразмашистый.

Функциональные пробы:

Исследование статического равновесия.

Проба Ромберга.

Больной должен встать в положение: ноги вместе, руки вытянуты перед собой на уровне груди, пальцы врозь. Попросить больного закрыть глаза и стоять в такой позе в течение одной-двух минут. Врач должен находиться рядом и страховать больного в случае неустойчивого равновесия. При наличии вестибулярных нарушений возможно заметное покачивание и падение пациента вправо или влево, реакция отклонения рук и тремор в пальцах.

Реакция падения:

- при лабиринтных нарушениях возникает падение вправо или влево, совпадающее по направлению с направлением системного головокружения и противоположное направлению нистагма.

- При мозжечковых нарушениях возможно падение вправо или влево, в сторону пораженной гемисферы мозжечка.

Реакция отклонения рук:

- при лабиринтных нарушениях – возникает отклонение обеих рук в одну сторону (содружественная реакция), совпадающее с направлением падения и направлением системного головокружения и противоположное направлению нистагма.

- при мозжечковых нарушениях – возникает опускание руки вниз и несколько в сторону на стороне пораженной гемисферы мозжечка.

Тремор:

- при лабиринтных нарушениях – тремор в пальцах рук может отсутствовать, либо он будет одинаково выражен справа и слева.

- При мозжечковых нарушениях возможен тремор пальцев руки на стороне пораженной гемисферы мозжечка.

Сесибилизированная Проба Ромберга

Больной должен поставить ступню одной ноги перед другой, руки вытянуты перед собой на уровне груди, пальцы врозь. Попросить больного закрыть глаза и стоять в такой позе в течение одной-двух минут. В сенсибилизированной пробе Ромберга возможно заметное покачивание и падение пациента вправо или влево. Проба обеспечивает повышенную чувствительность при выявлении реакции падения при наличии спонтанных вестибулярных нарушений.

Проба Ромберга с поворотом головы

Больной должен встать в положение: ноги вместе, руки вытянуты перед собой на уровне груди, пальцы врозь. При проведении пробы необходимо:

1. Попросить больного закрыть глаза и стоять в такой позе с положением головы прямо в течение одной-двух минут.

2. Затем попросить больного закрыть глаза, повернуть голову вправо и стоять в такой позе в течение одной-двух минут.

3. Затем попросить больного закрыть глаза, повернуть голову влево и стоять в такой позе в течение одной-двух минут.

Врач должен находиться рядом и страховать больного в случае неустойчивого равновесия.

При наличии спонтанных вестибулярных нарушений при положении головы прямо возможно заметное покачивание и падение пациента вправо или влево.

При наличии спонтанных вестибулярных нарушений поворот головы вправо или влево может сопровождаться изменением направления падения, соответствующим направлению поворота головы.

Изменение направления падения при повороте головы свидетельствует о спонтанных вестибулярных нарушениях вызванных патологией ушного лабиринта. Отсутствие изменения направления падения при повороте головы свидетельствует о спонтанных вестибулярных нарушениях вызванных патологией мозжечка.

Исследование динамического равновесия.

Исследование прямолинейной походки:

- предложить больному сделать пять шагов по прямой линии вперед и пять шагов по прямой линии назад с открытыми глазами, затем повторить ходьбу вперед и назад, но с закрытыми глазами. При наличии спонтанных вестибулярных нарушений при ходьбе с закрытыми глазами возникнет отклонение при ходьбе вправо или влево, совпадающее по направлению с системным головокружением и противоположное нистагму при патологии лабиринта. При патологии мозжечка направление отклонения при прямолинейной походке направлено в сторону пораженной гемисферы мозжечка.

Исследование фланговой походки:

- предложить больному сделать пять шагов вправо «приставным» шагом, т.е. двигаясь боком к направлению движения и, аналогично, пять шагов влево. При патологии ушного лабиринта движение вправо и влево – возможно, хотя будет сопровождаться заметной неуверенностью движений пациента. При патологии мозжечка ходьба приставным шагом в сторону пораженной гемисферы мозжечка – невозможна (больной может упасть!) Ходьба приставным шагом в противоположную сторону - возможна, но будет сопровождаться заметной неуверенностью пациента вследствие мозжечковой атаксии.

Координационные пробы.

Пальцепальцевая проба проводится в положении сидя. Перед проведением этой пробы пациент должен сесть напротив врача на расстоянии вытянутой руки, свободно расположив руки на своих коленях. Врач должен расположиться напротив больного так, чтобы его руки, согнутые в локтях, были прижаты к корпусу, а предплечья и кисти рук, с вытянутыми указательными пальцами, были направлены в сторону пациента. При проведении пробы необходимо:

1. предложить больному приподнять руки и прикоснуться указательными пальцами обеих рук к указательным пальцам врача под контролем зрения, т.е. с открытыми глазами;

2. повторить такие движения 3-4 раза с открытыми глазами, затем

3. предложить пациенту закрыть глаза и повторить такие же движения, т.е. попасть своими указательными пальцами в указательные пальцы врача, но с закрытыми глазами.

При наличии спонтанных вестибулярных нарушений у пациента, при проведении пальце-пальцевой пробы с закрытыми глазами, возможно промахивание одной или обеими руками.

- При наличии у пациента патологии лабиринта, он будет промахиваться обеими руками в одну сторону, совпадающую с направлением системного головокружения, направлением падения в позе Ромберга и противоположную направлению нистагма.

- При наличии у пациента патологии одной из гемисфер мозжечка, обнаружится промахивание только одной рукой – на стороне поражения. При этом движения этой руки могут сопровождаться заметным тремором пальцев.

Пальценосовая проба проводится в положении сидя. Перед проведением этой пробы пациент должен сесть, свободно расположив свои руки на коленях. При проведении пробы необходимо:

1. предложить больному приподнять правую руку и прикоснуться указательным пальцем этой руки к кончику своего носа под контролем зрения, т.е. с открытыми глазами, затем

2. прикоснуться указательным пальцем левой руки к кончику своего носа также под контролем зрения, т.е. с открытыми глазами

2. повторить такие движения 3-4 раза с открытыми глазами, затем

3. предложить пациенту закрыть глаза и повторить те же движения, т.е. попасть поочередно указательными пальцами то правой, то левой руки в свой кончик носа, но с закрытыми глазами.

При наличии спонтанных вестибулярных нарушений у пациента, при проведении пальценосовой пробы с закрытыми глазами, возможно промахивание одной или обеими руками.

- При наличии у пациента патологии лабиринта, он будет промахиваться обеими руками в одну сторону, совпадающую с направлением системного головокружения, направлением падения в позе Ромберга и противоположную направлению нистагма.

- При наличии у пациента патологии одной из гемисфер мозжечка, обнаружится промахивание только одной рукой – на стороне поражения. При этом движения этой руки могут сопровождаться заметным тремором пальца.

Колено-пяточная проба проводится в положении пациента лежа на спине. Принцип ее проведения и интерпретация результатов аналогичны пальценосовой пробе, с той лишь разницей, что больному предлагают поочередно прикоснуться пяткой своей правой ноги к колену левой ноги, и наоборот.

Пальцепальцевая, пальценосовая и коленопяточная проба относятся к так называемым указательным вестибулярным пробам.

Проба на адиадохокинез.

Проба может проводиться в положении пациента стоя, сидя или лежа на спине. Перед проведением пробы необходимо попросить пациента вытянуть обе свои руки вперед. При проведении пробы необходимо предложить пациенту произвести быстрые и одновременные вращения кистями рук во встречном направлении.

- При наличии у пациента патологии лабиринта, он сможет совершать одновременные вращения кистями обеих рук. Такой результат расценивается как диадохокинез. (Наличие диадохокинеза характерно и для здорового человека!).

- При наличии у пациента патологии правой или левой гемисферы мозжечка, обнаружится заметное отставание и дискоординация движений в одной руке – на стороне поражения. Это расценивается как адиадохокинез справа или слева.

Возможные ошибки и осложнения:

- Ошибки возникают при несоблюдении рекомендуемой техники исследования.

- Осложнением следует считать падение больного во время исследования статического и динамического равновесия. Для исключения этого во время проведения функциональных проб больного обязательно должен страховать от падения помощник врача.