о несчастном случае на производстве. 1. Дата и время несчастного случая––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Дата и время несчастного случая_{––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––}

__________________________________________________________

(число, месяц, год и время несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

__________________________________________________________________

ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

3. Организация, направившая работника _____________________________

(наименование, место нахождения,

__________________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество______________________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________

дата рождения______________________________________________________

профессиональный статус____________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______

__________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации_____________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте «первичный, повторный, внеплановый, целевой» (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работ, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «____»____________200__г. по «____»____________200__г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____»__________200__г. по

«____»_________200__г._____________________________________________

__________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай________________________

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

_____________________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра

__________________________________________________________________

места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю_____

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Обстоятельства несчастного случая________________________________

(краткое изложение обстоятельств,

__________________________________________________________________

предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и

__________________________________________________________________

других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

__________________________________________________________________

расследования)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия_______________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заклю-

__________________________________________________________________

чением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ____________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место

__________________________________________________________________

жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая______________________________________

(указать основную и сопутствующие причины _____________________________________________________________________________несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных _____________________________________________________________________________нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: _____________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в

__________________________________________________________________

п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего __________________________________________________________________указать степень его вины в процентах)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

_____________________________________________________________________________

1. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая___________________________________

(фамилия, инициалы, дата)

________________________________________

(фамилия, инициалы, дата)

________________________________________

(фамилия, инициалы, дата)

________________________________________

(фамилия, инициалы, дата)

________________________________________

(фамилия, инициалы, дата)