Особенности хирургической обработки огнестрельных ран челюстно-лицевой области

Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области характеризуются сложностью и многообразием. Современные представления о механизме огнестрельной раны можно назвать механизмом или теорией прямого и бокового удара. Согласно этой теории изменения, возникающие в зоне ранения, связаны с прямым соприкосновением и воздействием ранящего снаряда на ткани, расположенные в стороне от раневого канала. Разрушения тканей в зоне прямого удара различны, они зависят от калибра пули, размеров и формы снаряда, от скорости их полёта, а также свойств тканей, подвергающихся разрушению. Боковой удар разрушает ткани в течении долей секунды и продолжает действовать даже после того, как ранящий снаряд покидает выходное отверстие; колебательные движения передающиеся тканям принято называть “пульсацией временной полости”, т.к. образовавшаяся полость раны некоторое время после прохождения снаряда уменьшает и увеличивает свои размеры, создавая смещение и деформацию тканей. Кроме морфологических изменений, возникающих в зоне бокового удара, всегда следует считаться с функциональными нарушениями, которые в ряде случаев являются главным фактором, определяющим течение раневого процесса. Например, прохождение пули вблизи крупных сосудов и нервов может вызвать образование спазма, тромба, дезорганизацию кровообращения повреждённой области, нарушения нейротрофической регуляции, парезы, параличи в зоне иннервации различных нервов.

Изолированные ранения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются у 40 % пострадавших от всех ранений лица. Из костей лицевого скелета чаще повреждается нижняя челюсть (28, 5%), реже – верхняя челюсть (14, 3%), ещё реже обе челюсти (6, 8%), скуловая кость, зубы (Н.М.Александров и соавт., 1986) В челюстно-лицевой хирургии огнестрельные ранения часто сопровождаются утратой больших участков мягких и костных тканей. Последствия ранений крайне тяжёлые. Особенно тяжелы косметические и функциональные изменения: стойкое обезображивание лица, нарушение функций речи, глотания, приёма пищи. Следствием ранений челюстно-лицевой области, кроме последствий анатомических разрушений, нарушения физиологических функций, как правило, являются тяжёлые психические расстройства. Причинами их возникновения могут быть: наличие косметического дефекта, нарушения речи, зрения, мимики, неправильное поведение окружающих, боязнь потерять профессию, страх перед затруднениями в личной жизни.

Хирургическая обработка раны в настоящее время остаётся основным методом лечения. По возможности её необходимо выполнить в один приём, но значительные трудности, возникающие при определении жизнеспособности тканей в ране, возможное возникновение в последующем некроза и нагноения, часто резко замедляют процесс заживления. Но принцип щадящего отношения к тканям челюстно-лицевой области, учитывая их высокую жизнеспособность, остаётся.

Чем тяжелее ранение, тем большее значение играет изоляция раны, особенно костной, от полости рта, что не всегда возможно из-за утраты значительных участков тканей. Поэтому в таких случаях большое значение приобретает первичная пластика, позволяющая переместить значительные участки тканей, разобщить проникающую рану и уменьшить степень функциональных, косметических нарушений.

Если наложение швов или лоскутная пластика по каким-то причинам невозможна, то рана ведётся открытым способом и после появления грануляций применяются методы свободной пластики, либо пластика на питающей ножке, пластиночные швы. При слепых ранениях удаляют инородные тела, вторичные ранящие снаряды лишь в том случае, когда травматичность оперативного вмешательства не превышает риск повреждения крупных сосудов и нервов. Наибольшие трудности возникают при лечении костной раны, т.к. часто ранение костей лицевого скелета сопровождается образованием значительных костных дефектов. При сохранении значительного количества зубов могут быть наложены назубные проволочные шины. При небольших дефектах кости можно применить погружные методы остеосинтеза: костный шов, минипластины, комбинацию спиц с проволочными швами. При значительных дефектах, по нашему мнению, целесообразно использовать такие методы как титановые пластины, способы В.А.Малышева, различные внеочаговые устройства. В дальнейшем лечение ран осуществляется по общим правилам. Во всех случаях огнестрельных ранений обязательно проводится пассивная иммунизация противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 А.Е. и активная иммунизация анатоксином по схеме.