Переломы скуловой кости и дуги

В большинстве случаев диагностика переломов скуловой кости и дуги не вызывает трудности. Переломы скуловой кости и дуги характеризуются деформацией, чаще западением, скуловой области, наличием “ступеньки” в области нижнеглазничного края и скуловой дуги, ограничением открывания рта, затруднением боковых движений нижней челюсти, парестезией в зоне иннервации подглазничного нерва, кровоизлиянием в клетчатку глазницы. При значительном смещении возможны диплопия, кровотечение из соответствующей половины носа. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Ряд авторов (Р.Ф. Низова, 1967; K.Shade, J.Shade, 1980) указывают на значительную трудность интерпретации рентгенологической картины при переломах скуловой кости. Нередко остаются невыявленные переломы нижней стенки орбиты. В.А.Стучилов, В.А.Ободов, В.А.Петренко (1985) применили эндоскопию гайморовой пазухи у 25 больных с переломами скуловой кости, которая позволила получить информацию о наличии патологических процессов, определить объём и вид оперативного вмешательства. Выделяют переломы скуловой кости и дуги со смещением и без смещения. По нашему мнению, все переломы скуловой кости со смещением сопровождаются повреждением верхнечелюстных пазух. Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Повреждения давностью до 10 суток принято считать свежими, 11 – 30 суток – застарелыми и свыше 30 суток неправильно сросшимися или несросшимися.

Основным принципом лечения повреждений скуловой кости и дуги является восстановление анатомической целостности. Это достигается вправлением отломков в правильное положение и фиксацией различными способами. Поэтому, в хирургическом лечении нуждаются лишь пострадавшие с переломами скуловой кости и дуги со смещением отломков. Переломы без смещения подлежат консервативному: медикаментозному и физиотерапевтическому лечению.

Рис. 18. Крючок Лимберга для репозиции скуловой кости

Производится разрез кожи скальпелем в точке пересечения двух взаимоперпендикулярных линий (горизонтальная – по нижнему краю скуловой кости и вертикальная – от наружного края угла глаза книзу). Затем подводится крючок под скуловую кость или дугу и движением в направлении обратном смещению репонируют кость. Сопоставление в правильное положение сопровождается характерным щелчком. В тех случаях, когда фиксация отломка не наступает, мы используем остеосинтез спицей Киршнера введенной чрескожно через тело скуловой кости к альвеолярному отростку. При отсутствии крючка Лимберга можно использовать для репозиции острый однозубый хирургический крючок.

Существует, так называемый височный, метод вправления отломков скуловой кости и дуги, предложенный H.D.Gillies, Т.Р. Kilner, D.Stoun (1927). Метод осуществляется следующим образом: производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2см в височной области несколько отступив кзади от границы роста волос. В разрез вводят различные элеваторы, продвигают под скуловую дугу и кость, и с помощью последних репонируют отломки.

Н.Н. Бажанов и М.Н. Жадовский (1962) при переломах скуловой дуги производили разрез проводили проволочную петлю под отломками, после чего зашивали рану. Из алюминиевой проволоки изгибали планку, которая опиралась концами на кожу неповрежденных отделов дуги. Концы проволочной петли скручивали над планкой. Таким образом отломки репонировали и фиксировали в правильном положении.

При застарелых переломах скуловой кости применяют методы, основанные на использовании различных конструкций щипцов, снабженных острыми зубцами, зажимами, браншами (Duchаnge, 1938; Ш.К. Чхолария, 1963; П.В. Ходорович, В.И. Баринова, 1972.) Наложение таких щипцов снаружи на скуловую кость позволяет смещать отломки в различных направлениях и вправлять их в правильное положение. На рис. 19 изображены щипцы П.В. Ходоровича, В.И. Бариновой.

Рис. 19. Щипцы Ходоровича, Бариновой

Ю.Е. Брагин (1972) для вправления застарелых переломов скуловой кости предложил аппарат состоящий из двузубого крючка, опорных площадок и винта. Этот аппарат позволяет при минимальных усилиях хирурга наращивать репонирующую силу воздействуя на скуловую кость, распределять ее на верхнюю челюсть и кости черепа через две опорные площадки.(рис.20).

Оригинальным усовершенствованием способа А.А.Лимберга является метод В.А. Маланчука, П.В. Ходоровича (1983), который можно использовать как при свежих так и застарелых переломах скуловой кости. Аппарат состоит из острого однозубого крючка, рычага с ручкой и опорной площадкой (рис.21).

Применение такого способа репозиции в ряде случае позволяет исключить использование более сложных хирургических вмешательств для репозиции и рефрактуры скуловой кости.

Известны способы подвешивания и вытяжения скуловой кости, основанные на использовании проволочных, либо полиамидных лигатур, винтов, крючков, шурупов, фиксированных к скуловой кости и посредством жесткого или эластического вытяжения прикрепленных к штативу, стержню, шине установленных на гипсовой или специально сконструированной головной шапочке (V.H.Kazanjian, J.M. Conwerse, 1959; Н.А.Шинбирев, 1965). Описанные способы по нашему мнению, обладают рядом косметических и функциональных недостатков и представляют интерес лишь в историческом аспекте.

Рис. 21. Устройство Маланчука, Ходоровича для репозиции застарелых переломов скуловой кости

Среди внутриротовых методов репозиции скуловой кости и дуги наиболее простым является бескровный метод репозиции, заключающийся в использовании обернутого марлей шпателя или лопатки Буяльского вводимых под скуловую кость или дугу в области заднего отдела верхнего свода предверия полости рта. Репозиция осуществляется приподниманием отломков, описанным инструментом. При этом использовать скулоальвеолярный гребень, в качестве опоры не рекомендуется.

Наиболее легко осуществимым внутриротовым методом репозиции скуловой кости является метод Keen (1923), заключающийся в проведении разреза слизистой позади скулоальвеолярного гребня, через него под скуловую кость вводится элеватор и энергичным движением вверх и кнаружи смещают ее в правильное положение. Метод был модифицирован M.F.Wielage (1928) и применен как для репозиции скуловой кости, так и скуловой дуги. При многооскольчатых переломах скуловой кости М.Д. Дубов (1933) удлинил разрез по Keen до первого резца для ревизии переднебоковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Для удержания отломков в правильном положении в верхнечелюстную пазуху укладывался пропитанный вазелином тампон, конец которого выводиться в нижний носовой ход через сформированное соустье. Рану зашивают, тампон извлекают через 14 дней.

Аналогичный способ репозиции через верхнечелюстную пазуху был предложен V.H. Kazanjian, J.M. Conwerse (1959), В.М. Гневшевой (1968). Производится гайморотомия, ревизия верхнечелюстной пазухи, репозиция скуловой кости и нижнеглазничной стенки с помощью элеваторов, либо тугой томпонадой йодоформной турундой.

И.А. Болгов, В.А.Петренко (1995) для фиксации оскольчатых переломов с дефектами костной ткани в области скулоальвеолярного гребня применили различного вида скобы изготовленные из 1, 5-2, 0 мм спиц Киршнера (рационализаторское предложение №93 выданное 25.12.95г. БРИЗом ЦГБ №23 г.Екатеринбурга). После проведенной гайморотомии по G.W. Caldwell, H.P. Luc (1893, 1897) и репозиции скуловой кости элеватором в просверленные отверстия в альвеолярном отростке верхней челюсти и нижнем отделе тела скуловой кости как распорки вводились П-образные или углообразные скобы. Предложенный способ позволяет осуществить надежную фиксацию скуловой кости и отказаться от других травматичных способов остеосинтеза.

В дальнейшем при внутриротовом доступе для вправления скуловой кости и дуги были применены современные инструменты: элеватор И. С. Карапетяна (1971), ретрактор А. Г. Мамонова, А.А. Несмеянова, Е.А.Глукиной (1976), позволяющие с меньшими усилиями осуществлять репозицию отломков (рис. 22).

Рис. 22. Элеватор Карапетяна (а), ретрактор Мамонова и соавт (б)

Остеосинтез при переломах скуловой кости показан: при оскольчатых повреждениях, при неэффективности описанных методов репозиции и вторичном смещении отломков, при открытых переломах кости с повреждением верхней челюсти.

Наиболее часто применяемым методом остеосинтеза скуловой кости в нашей клинике является - интраоссальная фиксация спицами Киршнера. Спица проводится с помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости и фиксируется к альвеолярному отростку верхней челюсти.Иногда, для стабильной фиксации используется не одна, а две – три спицы, вводимые параллельно, либо в разных плоскостях.В сложных случаях можно использовать в качестве опоры альвеолярный отросток и скуловую кость неповрежденной стороны (В.А.Петренко и соавт., 1999).

Применение костного шва при переломах скуловой кости весьма ограничено и показано при застарелых, оскольчатых, сочетанных переломах. По опыту многих хирургов использование проволочного шва в одном месте не обеспечивает надежной фиксации отломков. По этой причине костные швы накладывают в двух местах: в области лобного отростка скуловой кости и у нижнего края глазницы. Для обнажения отломков производят разрезы кожи длинной 2 см. в области наружного и нижнего краев глазницы. На отломках отступя от линии перелома на 0, 5 см. просверливают отверстия (рис. 23а).

В качестве шовного материала используют титановую проволоку или полиамидную нить (В.Н.Балин и соавт., 1998). В.С.Иовчев (1964) предложил способ подвешивания скуловой кости к верхненаружному краю глазницы. Доступом в области наружной трети брови обнажается основание скулового отростка лобной кости и в направлении наружной стенки глазницы просверливается сквозное отверстие. В области нижнего края тела скуловой кости в средней части просверливается второе отверстие (рис.23б). Полиамидную нить проводят через отверстие в лобной кости, сквозь мягкие ткани по передней поверхности тела скуловой кости через отверстие у нижнего края и опять через мягкие ткани в область лобной кости. Петля затягивается и завязывается. Раны мягких тканей ушиваются наглухо. Ю.С.Когинов (1974) аналогичным образом предложил подвешивать скуловую кость к сквозному отверстию у основания лобного отростка.

Для более жесткого закрепления отломков скуловой кости аналогично с использованием костных швов применяются минипластины с винтами изготовленными из титана (Э.П.Гусев, 1983). Также для остеосинтеза В.К.Поленичкин и соавт, (1984) используют проволочные скобы или кольца, из сплава никелида титана. Обладая эффектом памяти формы эти устройства обеспечивают постоянную компрессию отломков. В последние годы появились публикации о использовании для остеосинтеза скуловой кости пластинок и шурупов из биосовместимых рассасывающихся полимерных материалов (R. Bos, G.Boering et all, 1987).