Мероприятия при отсутствии показаний к назначению ПИТРС

Если пациенту не показано лечение ПИТРС (получено соответствующее заключение комиссии) или отсутствуют показания для направления на комиссию, проводятся следующие мероприятия:

- Заключение комиссии подклеивается в амбулаторную карту.

Амбулаторным больным, которые могут быть осмотрены в условиях поликлиники (EDSS не более 6, 5 баллов), не получающим ПИТРС проводится:

- осмотр невролога (не реже 1 раза в 6 месяцев),

- общий анализ крови и мочи (с их оценкой, не реже 1 раза в 6 месяцев),

- рентгенография (флюорография) органов грудной полости (не реже 1 раза в год),

- консультации узких специалистов (уролога, окулиста, психиатра) - по потребности

- рекомендации по питанию и лечебной физкультуре.

- назначение симптоматической терапии при наличии нарушений мочеиспускания и дефекации, спастического синдрома, пароксизмальных состояний, головокружения, болевого синдрома, нарушений сна, тревоги, депрессии, когнитивных нарушений. Симптоматическая терапия пациентам без группы инвалидности назначается в рамках региональной льготы согласно Постановлению Правительства РФ №890. Пациентам, имеющим группу инвалидности и не отказавшимся от соц.пакета, препараты назначаются в рамках программы ДЛО.

Пациентам с выраженным стойким неврологическим дефицитом, при невозможности осмотра в условиях поликлиники (EDSS более 6, 5 баллов) проводится:

- осмотр терапевта (на дому, не реже 1 раза в 6 месяцев),

- осмотр невролога (на дому, не реже 1 раза в 12 месяцев),

- общий анализ крови и мочи (с забором дома, с обязательной оценкой, не реже 1 раза в 6 месяцев),

- рентгенография (флюорографии) органов грудной полости (не реже 1 раза в 2 года).

- консультации узких специалистов (уролога, окулиста, психиатра) - по потребности

- рекомендации по питанию и лечебной физкультуре.

- назначение симптоматической терапии при наличии нарушений мочеиспускания и дефекации, спастического синдрома, пароксизмальных состояний, головокружения, болевого синдрома, нарушений сна, тревоги, депрессии, когнитивных нарушений.

Дополнительные мероприятия по контролю за безопасностью проводимой симптоматической терапии:

a. Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.

b. Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится для предупреждения возможных осложнений при назначении противосудорожных препаратов.

c. Исследование билирубина и его фракций, активности АЛТ и АСТ в крови проводится для предупреждения возможных осложнений при назначении противосудорожных препаратов.

d. Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление нарушений электролитного баланса при применении десмопрессина.

e. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря при наличии нарушений мочеиспускания проводится не реже одного раза в 3 месяца для измерения остаточной мочи и для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами.

Назначение ПИТРС «второй линии»

В настоящее время в качестве препаратов «второй линии», которые пока не входят в Федеральную программу «7 нозологий», в РФ зарегистрировано два препарата Натализумаб (Тизабри) и Финголимод (Гилениа). Данные препараты доказали свою высокую эффективность при ремиттирующем рассеянном склерозе, однако их назначение связано с риском серьезных НЯ. При назначении Натализумаба — это риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) – редкой потенциально фатальной инфекции головного мозга, вызванной реактивацией существующего в латентном состоянии паповавируса (JC вируса) при длительных иммунодефицитных состояниях. При назначении Финголимода — риск развития брадикардии и нарушений сердечной проводимости на фоне приема первой дозы, отека макулы.

Назначение Натализумаба показано пациентам с активным течением заболевания, несмотря на проводимую терапию препаратами первой линии. Данная группа больных может быть определена как группа пациентов, не поддающихся лечению полным и адекватным курсом (по крайней мере, в течение одного года) ПИТРС 1-ой линии. У них должно быть не менее одного рецидива в течение предыдущего года терапии и не менее 9 Т2-гиперинтенсивных очагов на магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ) или не менее одного очага, видимого при применении контрастных средств для МРТ, содержащих гадолиний. Под пациентами «без ответа» на проводимую терапию следует понимать пациентов с неизменной или увеличенной частотой обострений по сравнению с предыдущим годом, либо текущими тяжелыми обострениями даже при лечении продолжительностью менее года, но не менее 6 месяцев.

Назначение Натализумаба также показано пациентам с быстро прогрессирующим тяжелым ремиттирующим рассеянным склерозом, в том числе на терапии ПИТРС первой линии (т.е. перенесшим 2 или большее число обострений в течение года и имеющим 1 и более очагов на МРТ головного мозга, накапливающих контрастные средства для МРТ, содержащие гадолиний, либо имеющим значительное увеличение объема поражения в режиме Т2 по сравнению с результатами предыдущей МРТ).

Необходимо исключить пациентов:

- С признаками иммунодефицита, в том числе:

a. лимфопении – уровень лимфоцитов < 1500 клеток в мкл, СD4 < 500, CD4: CD8 < 1, 0

b. нейтропении – уровень нейтрофилов < 1500 клеток в мкл

- С клинически значимыми изменениями на рентгенограмме легких (туберкулез, саркоидоз и пр.)

- Недавними, до 30 дней, тяжелыми инфекционными заболеваниями

- Злокачественными новообразованиями (кроме оперированной базальноклеточной карциномы)

- С наркотической, лекарственной или алкогольной зависимостью

- С нарушением функции почек - уровнем креатинина в 2 и более раза выше верхней границы нормы, концентрацией мочевины в 1, 5 раза выше верхней границы нормы

- С нарушением функции печени - уровнем печеночных ферментов АЛТ, АСТ, ГГТ, более чем в 2 раза выше верхней границы нормы, концентрацией общего билирубина в 1, 5 раза выше верхних границ нормы

- С положительными реакциями на ВИЧ, сифилис (р.Вассермана), на гепатит В и С

- пациенток в состоянии беременности или кормящих грудью, а также пациенток, планирующих беременность в ближайший год

Натализумаб вводится в дозе 300 мг (1 флакон) в виде внутривенной инфузии на 100 мл физ.р-ра в условиях стационара при наличии в нем отделения реанимации и интенсивной терапии 1 раз в 4 недели. Инфузия проводится в течение часа с последующей инфузией 100 мл физ.р-ра с целью предупреждения возможных побочных эффектов. Пациенты, получавшие до назначения натализумаба иммуносупрессивную терапию (например, митоксантрон) имеют очень высокие риски развития ПМЛ, вопрос о назначании препарата в этих случаях решается индивидуально для каждого пациента врачами-экспертами после стратификации рисков.

Препарат Финголимод назначается при ремиттирующем РС с целью уменьшения частоты обострений. Он так же по рекомендации Всероссийского общества неврологов является в настоящее время препаратом «второй линии» и может назначаться при неэффективности и/или плохой переносимости ПИТРС первой линии как средство монотерапии. Препарат назначается в дозе 0, 5 мг внутрь ежедневно. На этапе подготовки к приему первой дозы препарата Финголимод в обязательном порядке всем больным проводится двенадцатиканальная ЭКГ и настоятельно рекомендуется проведение суточного мониторинга ЭКГ с последующей консультацией кардиолога для определения возможных рисков развития кардиологических осложнений. Не рекомендуется назначение финголимода у пациентов с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе, а также сочетание финголимода с бета-адреноблокаторами и снижающими ЧСС блокаторами кальциевых каналов, а также антиаритмическими препаратами Iа (хинидин, дизопирамид) и III (амиодарон, соталол) классов. При необходимости терапии у последних 2 групп пациентов следует предварительно провести консультацию кардиолога.

На этапе обследования проводится выявление больных РС с брадикардией (ЧСС в покое менее 55 уд./мин); брадиаритмией — с патологической брадикардией, обусловленной AV блокадой II и III степени (текущей или в анамнезе), синоатриальной блокадой или с синдромом слабости синусового узла, значительным удлинением QT(QTc> 470мсек у женщин, QTc> 450 мсек у мужчин).

На этапе подготовки к приему первой дозы в обязательном порядке проводится консультация окулиста для оценки потенциального риска (риск развития макулярного отека, особенно при сахарном диабете, указание на увеит в анамнезе). Так же необходимо исключение значимой патологии печени. При отсутствии данных о перенесенной ветряной оспе и данных о титре антител к вирусу — необходима вакцинация за 30 дней до начала терапии с повторным исследованием титров IgM и IgG.

После комплексного обследования с целью выявления возможных рисков развития осложнений выполняется введение первой дозы препарата и в течение 6 часов проводится наблюдение за состоянием пациента (мониторинг первой дозы), в ходе которого выполняется измерение АД и ЧСС каждый час, а также проводится двукратное ЭКГ (вначале и по завершении наблюдения). Если спустя 6 часов после приема первой дозы финголимода ЧСС < 45 уд/мин, обнаруживается АВ-блокада 2 степени или выше по данным ЭКГ или интервал QT ≥ 500 мсек, пациенту необходим продленный мониторинг (не менее чем до утра следующего дня) до разрешения проявлений.

Проведение инфузий препарата Натализумаб и мониторинг первой дозы препарата Финголимод с последующим наблюдением за проводимой терапией могут осуществляться только в специализированных центрах специально обученным медицинским персоналом.