Осмотр и пальпация грудной клетки

3.2.1. Статическое исследование грудной клетки

Порядок исследования:

ü Спереди от надключичных областей, ключиц, подключичных областей до нижней апертуры грудной клетки.

ü В боковых отделах – от вершин подмышечных областей вниз.

ü Сзади – надлопаточные, межлопаточные области, лопатки, подлопаточные области.

Оценивают:

- симметричность грудной клетки;

- соотношение переднезаднего и бокового разме­ров;

- выраженность над- и подключичных ямок, ямок Моренгейма (между дельтотвидной и большой грудной мышцей), над-, меж- и подлопаточных ямок;

- направление ребер: визуально (если возможно) или пальпаторно (пальцы располагают по ходу ребер);

- ширину межреберных промежутков: визуально (если возможно) или пальпаторно (пальцы располагают по ходу межреберий);

- симметричность лопаток, уровень стояния углов лопаток (осмотр прямо) и плотность прилежания их к грудной стенке (осмотр сбоку);

- величину эпигастрального угла: визуально (если возможно) или пальпаторно (большие пальцы обеих рук ладонной поверхностью плотно прижимают к реберной дуге, при этом образуется угол с вершиной у основания мечевидного отростка).

Суммируя все эти данные, определяют форму грудной клетки:

ü нормальная - цилин­дрическая или коническая, соответствующая определенному конституциональному типу (нормостеническому, гиперстеническому, астеническому);

ü патологическая (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, кифосколиотическая и т.д.).

3.2.2. Динамическое исследование грудной клетки

1) При осмотре оценивают:

- тип дыхания по участию в акте дыхания грудной клетки и (или) живота;

- глубину - по амплитуде дыхательных движений грудной или брюшной стенки;

- ритм дыхания - по интервалам между дыхательными движениями;

- число дыханий в минуту (для подсчета берут руку больного в облас­ти запястья и, имитируя, с целью отвлечения его внимания, под­счет пульса, по движениям грудной или брюшной стенки, незамет­но для больного, подсчитывают число дыхательных движений);

- соотношение продолжительности вдоха и выдоха.

- симметричность экскурсии грудной клетки при дыхании (оценивают равномерность участия половин грудной клетки в дыхательных движениях при обычном и глубоком дыхании): спереди по движениям реберных дуг, сзади – лопаток.

2) Окружность грудной клетки определяют на уровне ниж­него угла лопатки - сзади, IV межреберья - спереди.

Затем на этом же уровне измеряется окружность грудной клетки при макси­мальном вдохе и при максимальном выдохе.

Разница между этими двумя показателями (в см) составляет экскурсию грудной клетки.

Разница между окружностью грудной клетки при спокойном дыхании и максимальном вдохе (в см) составляет экскурсию вдоха.

Разница между окружностью грудной клетки при спокойном дыхании и максимальном выдохе (в см) составляет экскурсию выдоха.

3.2.3. Пальпация грудной клетки

Пальпацию проводят двумя руками, одновременно прикладывая их ладонной поверхностью на симметричные участки передней, бо­ковой, задней поверхности грудной клетки.

1) При определении болезненности пальпируют:

ü Трапециевидные (симптом Штернберга – болезненность трапециевидных мышц при туберкулезе верхушек легких и диафрагмальном плеврите), большие грудные и межре­берные мышцы;

ü ребра, грудина, лопатки;

ü точки выхода межреберных нервов: по парастернальной, средней подмышечной и околопозвоночной линиям (точки Вааля).

2) Определение резистентности грудной клетки. Сдавливают грудную клетку ладонями:

ü в переднезаднем направлении, прикладывают руки вертикально на область тела грудины спереди и середину грудного отдела позвоночника сзади;

ü с боков, прикладывая руки горизонтально по сред­ним подмышечным линиям, на уровне VII - VII ребер.

3) Определение голосового дрожания.

Больной низким громким голосом произносит слова, содержащие согласную «Р», например, «тридцать три». Ладони обе­их рук или одной правой руки накладывают на симметричные участки грудной клетки пациента.

Порядок исследования.

ü Передняя поверхность грудной клетки. Последовательно располагают руки горизонтально по среднеключичной линии в надключич­ных областях, I - III межреберьях. Сравнивают дрожание с обеих сторон. Далее прикладывают руку только справа по межреберьям до уровня IV - V межреберий. При этом голосовое дрожание сравнивают на выше- и нижележащих участках грудной клетки.

ü Боковая поверхность грудной клетки. Пациент располагает руки за головой. В глубине подмышечных впадин располагают кисти рук 1 раз вертикально, затем горизонтально. Перемещают руки параллельно межреберьям по сред­ней подмышечной линии вниз.

ü Задняя поверхнос­ть грудной клетки. Пациент скрещивает руки на груди и опускает голову вниз. В надлопаточной области ладони располагают горизонтально, в межлопаточной - вертикально, ниже углов лопа­ток – по лопаточной линии вновь горизонтально.

4) Определение трения плевры на ощупь.

Ладони располагают горизонтально по средней подмышечной линии на уров­не V - VIII межреберий одновременно с обеих сторон при глубоком дыхании пациента. При появлении трения плевры ощущают под руками «хруст», «скрип», «шуршание» и т.д.

Пример заключения для нормы:

Грудная клетка цилиндрической формы, соответ­ствует нормостеническому конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж, - подлопаточные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежут­ков 1, 5 см. Ребра умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.

Тип ды­хания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число ды­ханий 16 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 94 см, при максимальном вдохе - 97 см, при максимальном выдохе - 90см. Экскурсия грудной клетки - 7 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется.

Вывод: вариант нормы.

Пример заключения для патологии:

Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому конституциональному типу, эпигастральный угол близок к прямому. Имеется выбухание пра­вой половины грудной клетки в нижних отделах аксиллярной об­ласти. Лопатки расположены асимметрично. Правое плечо распола­гается чуть выше левого. В грудном отделе позвоночника - небольшой сколиоз вправо, нижний угол правой лопатки расположен на 2 см выше левого, правая ключица - выше левой. Ширина межреберных промежутков слева 1, 5см, справа - межреберья несколько выбухают, ширина их 2, 5 см.

Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий 26 в минуту, вдох равен выдоху. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 86 см, при максимальном вдохе 88 см, при максимальном выдохе - 85 см. Экскурсия грудной клетки 3 см.

Грудная клетка при паль­пации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание в нижних отделах правой аксиллярной области не проводится, а в осталь­ных областях определяется средней силы, равномерное. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

Вывод: симптоматика сколиоза и синдрома гидроторакса