Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший _____________________________

(дата несчастного случая)

с________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей)______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным " __" ______ 200__ г.

___________________________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

___________________________________________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ____ дней.

Освобожден от работы с " __" _______200__ г. по " __" _________ 200__ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ___________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве __________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) __________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве __________________________ руб.;

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

_______________________________________________________________________________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм);

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)

___________________________________________________________________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве ______________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)_________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер _____________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата