О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший _________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения _____________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _________________________________________

пол (мужской, женский)_________________________________________

дата рождения _________________________________________________

профессиональный статус _______________________________________

профессия (должность)__________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж __________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте: /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (нужное подчеркнуть) _________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с " __" ______________ 200_ г. по " __" ____________ 200_ г.

______________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с " __" __________ 200_ г. по " __" __________ 200_ г. _____________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю, _____________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия _______________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья______________________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы,) постоянное место жительства, домашний телефон

9. Причины несчастного случая___________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: ______________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ___________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ___________________________

______________________________

______________________________

(фамилии, инициалы, дата)