Приложение 16. (наименование исполнительного органа Фонда)

В __________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу _____________________

___________________________________________

Дата рождения ______________________________

Паспорт серия______________ № ______________

выдан _____________________________________

___________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пострадавшего/умершего в результате страхового случая)

в результате несчастного случая на производстве /профессионального заболевания, происшедшего/ полученного в период работы в

_________________________________________________________________________________________

(наименование страхователя)

Являюсь ______________________________________________ умершего.

(степень родства или иные отношения с пострадавшим)

Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении/имел(а) право на получение содержания в связи с

_________________________________________________________________________________________

(основание для назначения страховых выплат: нетрудоспособность, уход, обучение и др.)

Выплаты прошу перечислять

по адресу ________________________________________________

на лицевой счет № ________________ в ______________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

«___» ________________ ___________________

(дата) (подпись заявителя)

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением ____ документов приняты «___» ___________ 200__ г. зарегистрированы под № ___.

Недостающие документы должны быть представлены до ________.

_________________________________________________________________________________________

(должность, подпись работника, принявшего документы)

Приложение 17

______________________________________________________________

наименование исполнительного органа Фонда

ПРИКАЗ

«___» ______________ 200__ год № _______

О страховых выплатах в связи со смертью пострадавшего в результате наступления страхового случая

___________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пострадавшего)

умер(ла) вследствие несчастного случая на производстве / профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________________________,

(дата смерти пострадавшего)

происшедшего / полученного (ненужное зачеркнуть) в период работы в

_________________________________________________________________________________________

(наименование страхователя – причинителя вреда)

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»

п р и к а з ы в а ю:

1. Назначить ежемесячные страховые выплаты

2. Выплатить единовременную страховую выплату в сумме ______ руб. ____ коп. равными долями

3. Ежемесячные выплаты производить

4. В страховых выплатах отказать

Основание ___________________________________________________________________________

Управляющий отделением Фонда _______________________________________________________

(Директор филиала)

Список литературы

1. Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях»

2. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. №197-ФЗ.

3. Федеральный закон от 12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2006 г.»

4. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»

5. Федеральный закон от 29 декабря 2004 N 202-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2004 год»

6. Ефремова О.С. несчастные случаи на производстве. Порядок учета и расследования. -.: Издательство «Альфа-Пресс», 2007. – 228с.

7. Анализ производственного травматизма /Мазуркина Т.Н., Нагибина А.К.– Йошкар-Ола: МарГТУ, 1988. – 20 с.