Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего

" ___" _________200_ г. с _____________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_____________________ " __" _________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ______________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо

_____________________________________ от " __" _______ 200_ г. № __,

наименование организации)

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

______________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с______________________________________________________________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии _____________________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра _________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

_______________________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений);

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай__________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный

_______________________________________________________________________________________________________________________

номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма _________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший _________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние_______

7) состояние освещенности и температуры _________________________

______________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8) ____________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась __________________________________________________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты_________________________________________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются _____________________________________________________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ____________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления ____________________________.

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений: __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

_______________________________________________________________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены ____________________________

_____________________________________________________________;

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу__________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)