ЗАКЛЮЧЕНИЕ государственного инспектора труда

по несчастному случаю ________________________________________________________________

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему «__» _________ 20__г. в ____час. ____мин.

с ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), (наименование и юридический адрес организации, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/ организации; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Мною ______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием __________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, поведенного _________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1.Сведения о пострадавшем (пострадавших)

фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________

пол (мужской, женский) ______________________________________________________________________________________

дата рождения ______________________________________________________________________________________________

профессиональный статус _____________________________________________________________________________________

профессия (должность) _______________________________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ______________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _________________________________________________________________________________________

(состав семьи, фамилия, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (нужное подчеркнуть) ______________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с " __" __________ 20__ г. по " __" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с " __" __________ 20__ г. по " __" __________ 20__ г. _______________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю______________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы

На основании поведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как __________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ____________________________________________________________

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации ________________________________________________________________________________

(наименование организации; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай являются: ___________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведших к несчастному случаю, являются: ___________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

___________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора, подпись, дата, печать/имени штамп)