Неонатология 16 вопрос Особенности течения сепсиса у недоношенных детей. Ранние симптомы. Диагностика, лечение, профилактика. Особенности течения сепсиса у недоношенных 4 страница

5) по тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая (соответственно степе

ни экзокринной недостаточности).

Клиника

Проявления ХП в значительной мере зависят от его варианта, тяжести и периода. Обострения заболевания обычно провоцируются погрешностями в диете, перенесенными инфекциями, большой физической нагрузкой (тренировки, бег и т. д.). Различают 3 варианта течения ХП:

I. Рецидивирующий ХП характеризуется волнобразным течением, чередование периодов обострения и ремиссии. Обострение ХП по клиническим проявлениям соответствует описанной выше картине ОП. Доминирующий симптом — боль, которая по происхождению может быть сфинктерной и капсульной. Сфинктерная (спазм сфинктера Одди) провоцируется обычно погрешностью в диете (грибы, жареная, жирная пища), чаще приступообразного характера, купируется приемом спазмолитиков. Капсульная обусловлена растяжением капсулы, отеком железы, носит постоянный характер, длительная. Боль может сопровождаться тошнотой, горечью или сухостью во рту, рвотой, обычно повторной. Объективно при пальпации живота можно обнаружить симптомы Керте, Кача, болезненность в точке Мейо—Робсона, зонах Шоффара и Губергрица, а также симптом Гротта (истончение подкожно-жирового слоя слева от пупка) (рис. 50).

Для ХП, в отличие от ОП, типичны признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы, которые в легких случаях проявляются лишь при обострении ХП, после переедания и характеризуются учащением и разжижением стула, полифекалиёй, а в копрограмме — стеатореей нейтральным жиром. В более тяжелых случаях внешнесекреторная недостаточность проявляется почти постоянной полифекалией, стул жирный, блестящий, плохо смывается, нарастает дефицит массы тела.

Обострения при рецидивирующем ХП продолжаются обычно 2-3 дня, реже до 7-8 дней.

И. ХП с постоянными болями: характеризуется вялотекущим воспалительным процессом (чаще аутоиммунным), без явных обострений и ремиссий. Дети жалуются на несильные постоянные боли в проекции поджелудочной железы, которые могут усиливаться после диетпогрешностей. Боли продолжаются в течение нескольких недель и даже месяцев. Обычно сопровождаются проявлениями астеновегетативного синдрома, похуданием, может быть субфебрилитет. Характерна нарастающая внешнесекреторная недостаточность: периодические разжижения стула, метеоризм, полифекалия, стеаторея, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском. При пальпации живота отмечают болезненность в точках и зонах поджелудочной железы.

IП. Латентная форма ХП характеризуется практическим отсутствием болей при нарастании симптомов внешнесекреторной панкреатической недостаточности. При объективном исследовании обычно выявляют пальпатор-ную болезненность поджелудочной железы.

В редких случаях при ХП может развиться внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Она обычно проявляется сначала симптомами гипогликемии спустя 1, 5-2 ч после приема пищи, позднее появляется симптоматика сахарного диабета.

Диагноз

Для подтверждения диагноза ХП используют лабораторные и инструментальные методы. Лабораторные методы можно разделить на 2 группы.

1. Подтверждающие обострение заболевания. Для подтверждения обострения ХП, также, как для диагностики ОП, применяют методы выявления уклонения панкреатических ферментов. Уровень амилазы повышается обычно через 2-12 ч от начала обострения ХП с последующим быстрым падением в течение 2-4 дней. Уровень липазы повышается несколько позднее и лишь при тяжелом обострении. Имеет значение определение соотношения ингибитор/трипсин, оно снижается при обострении ХП.

Нормальная активность ферментов в крови и моче не исключает обострения ХП. Для диагностики в этом случае можно использовать провокационные тесты с введением прозерина или приемом глюкозы. В норме после этого уровень амилазы в крови повышается до 60% от исходного, а при выраженной внешнесекреторной недостаточности — повышение до 30 % от исходного и ниже.

Выявляющие признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Оценку внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводят:

а) по копрологическому исследованию, при этом пациент должен получать стандартную диету без панкреатических ферментов. При недостаточности поджелудочной железы обнаруживают стеаторею нейт ральным жиром, в более тяжелых случаях — сочетание стеатореи и креатореи;

б) по липидограмме кала с определением триглицеридов в кале методом тонкослойной хроматографии.

в) с помощью непрямого ВТ-РАВА-теста. В качестве субстрата используют синтетический пептид М-бензоил-Ь-тирозиловую кислоту, расщепляемую, в основном, химотрипсином. Освободившаяся парааминобензойная кислота всасывается в кровь и выводится почками. В моче, собранной за 8 ч, содержится более 60% парааминобензойной кислоты. Снижение экскреции говорит о нарушении протеолиза.

г) по исследованию содержания бикарбонатов и панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом. Для забора дуоденального содержимого используют двухканальный зонд с постоянным отсасыванием желудочного сока. Исследуют базальный уровень бикарбонатов и ферментов, вводят стимуляторы (секретин, а затем холецистокинин внутривенно из расчета 1 ЕД/кг каждый) и оценивают нарастание концентрации бикарбонатов и ферментов. В норме после введения стимулятора продукция ферментов возрастает в 2, 5-3 раза, а при снижении экзокринной функции содержание ферментов в дуоденальном содержимом после стимуляции остается тем же или возрастает незначительно. Нормальные показатели панкреатической секреции представлены в табл. 107.

В связи с вариабельностью морфологического строения поджелудочной железы и адаптации ее функции к особенностям пищевого рациона, показатели панкреатической секреции могут иметь индивидуальные особенности. Поэтому клиническая оценка результатов зондирования может быть весьма затруднительна. Трудоемкость и значительные методологические погрешности данного исследования снижают его практическую значимость;

в) по определению эластазы в кале с использованием моноклональных антител к панкреатической эластазе. При внешнесекреторной недостаточности уровень эластазы в кале снижается ниже 150 мкг/г.

Инструментальные методы диагностики ХП.

1. УЗИ: типичным для ХП является гиперэхогенность поджелудочной железы, возможно чередование гипер- и гипоэхогенных участков, образование псевдокист; изменение размеров (увеличение), контуров и формы железы, нередко подчеркнутый контур; может быть расширение протока поджелудочной железы.

2. Компьютерная томография: более точно, чем УЗИ, позволяет выявить изменение размеров и структуры железы, наличие кист, очагов некроза и обызвествления.

3. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ): используют в случаях упорно текущего обструктивного панкреатита для уточнения причины обструкции. Контраст вводят при эндоскопической канюлизации

Фатерова соска непосредственно в протоки. Выявляют извилистость и неровность стенок протоков, расширения и сужения их, нарушения эвакуации контраста. Исследование может давать осложнения, обострение панкреатита.

Для диагностики сопутствующей патологии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки всем детям с ХП проводят ЭГДС, УЗИ желчного пузыря и печени, холецистографию, иногда рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки с барием.

Дифференциальный диагноз

ХП следует дифференцировать с другими хроническим заболеваниям;: органов пищеварения: хроническим гастродуоденитом, хроническим холециститом, заболеваниями кишечника. Однако на практике ХП обычно сочетается с ними, поэтому в общей клинической симптоматике фоновых заболеваний важно уловить его клинические симптомы. При этом проводят лечение как основного заболевания, так и сопутствующего ему ХП.

Сложность диагностики ХП связана также с тем, что заболевание может протекать латентно, а изменения в ПЖ можно выявить лишь при УЗИ и КТ. Обострения ХП могут быть кратковременными, признаки внешнесекретор-ной недостаточности в течение первых 5 лет могут отсутствовать либо выявляться только при специальных исследованиях. Вероятно, в связи с такой неопределенностью, в педиатрической практике фигурируют диагнозы «реактивный панкреатит» и «диспанкреатизм». Однако эти диагнозы — следствие недостаточных диагностических возможностей, при условии полноценного клинико-лабораторного и инструментального обследования ребенка обычно удается установить конкретный диагноз — острый или хронический панкреатит, либо снять первоначально предполагаемый диагноз панкреатита.

Лечение

Лечение обострения ХП проводят аналогично лечению ОП. В период субремиссии сохраняются требования функционального щажения поджелудочной железы, что достигается соблюдением строгой диеты (стол № 5 по Певзнеру), ограничением физической нагрузки. Назначают препараты, улучшающие обменные процессы, липотропные: Эссенциале-форте, Липостабил, Метионин, Липамид, Галаскорбин. Имеет значение нормализация кишечной флоры, с этой целью назначают Бифидумбактерин, Лактобактерин, Нутролин В, Тревис, Примадофилус и т. п. Продолжают прием панкреатических ферментов (Панкреатин, Панкурмен, Мезим-форте, Панцитрат и т. д.). Следует избегать высоких доз ферментов в связи с угнетением на этом фоне собственной функциональной активности поджелудочной железы. Дозу подбирают до купирования диспептических расстройств и исчезновения стеатореи, распределяют соответственно количеству принимаемой пищи. При отсутствии диспептических явлений переходят на прерывистый прием ферментов с последующей их отменой. В период субремиссии можно провести курс гипербарической оксигенации (10 сеансов), показана физиотерапия, направленная на ликвидацию воспалительных изменений (КВЧ, переменное магнитное поле, ультразвук).

Широко используют фитотерапию: березовые листья, календула, цветки коровяка, лабазника, семя льна, корень солодки, трава сушеницы, хвоща, фиалки трехлистной. Эти растения проявляют умеренный противогипоксичес-кий эффект и корригируют напряженный энергетический обмен в поджелудочной железе.

В период ремиссии ХП соблюдают щадящую диету, дети освобождаются от спортивных тренировок, физкультуру проводят в подготовительной группе.

Показаны лечебные воздействия, направленные на улучшение обменных процессов в железе, стимулирующая терапия. С этой целью используют поливитамины, Эуфиллин, Метилурацил, мумие, физиотерапию (электрофорез с лидазой, никотиновой кислотой), озокерит, грязи на область проекции поджелудочной железы.

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях Железноводска, Ессентуков, Трускавца, Моршина, Джермука, назначают минеральные воды низкой минерализации в теплом виде без газа дробно по 50-100 мл 5-6 раз между приемами пищи.

На фоне проводимой терапии желательна отмена ферментных препаратов, которую проводят под контролем копрограммы. При упорно сохраняющихся симптомах панкреатической недостаточности заместительную терапию ферментами проводят пожизненно в минимально достаточной дозе.

Важным условием стабилизации процесса и профилактики обострений является постоянное соблюдение щадящей диеты и лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

Показания к хирургическому лечению при ХП:

1) киста поджелудочной железы;

2) органический дуоденостаз;

3) сужение или обтурация холедоха;

4) рубцовое сужение в области фатерова соска.

Прогноз

Прогноз ХП зависит от тщательного соблюдения диеты, систематического противорецидивного лечения (3-4 раза в год). Диспансерное наблюдение включает осмотр, исследование амилазы мочи, копрограмму, УЗ И, проводят 4 раза в год.

Неонатология 20 вопрос Организация обслуживания новорожденных в род.доме. Оборудование палат, санитарный режим, обработка белья, организация кормления детей. Первичный туалет новорожденного. Уход за остатком пупочного канатика, пупочной ранки. Профилактика гонобленореи. Методика первичной и вторичной обработки пуповины, обработка кожи и глаз новорожденных. Профилактика гонобленнореи.

После рождения головки ребенка отсасывают слизь изо рта и носа с помощью резинового баллона или электроотсоса. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери проводится профилактика гонобленореи. Для этого из пакета для первичной обработки берется пипетка и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), придерживая веки ребенка, закапывают в глаза по 1 капле, а девочкам — и на наружные половые органы по 2-3 капли 20% раствора сульфацила-натрия трехкратно с интервалом в 10 минут. Реже используют по 1 капле 1% раствор нитрата серебра однократно или закладывают за нижнее веко с помощью стеклянной палочки полоску длиной 0, 5-1 см глазной 1 % тетрациклиновой мази или 0, 5% зритромициновой мази. Затем проводят первичную обработку пуповины: накладывается два стерильных зажима Кохера—один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на расстоянии 8 см от пупочного кольца. Третий зажим Кохера накладывается как можно ближе к наружным половым органам женщины. Участок пуповины между первым и вторым зажимами обрабатывают ватным шариком, смоченным в 95% этиловом спирте и пересекают ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1% раствором йодоната.

Отделенного от матери ребенка заворачивают в стерильную пеленку и переносят в детскую комнату родзала на пеленалъный столик под источник лучистого тепла. После выделения последа и повторной обработки рук акушерка приступает к вторичной обработке пуповины, проводимой по методу Роговина: с помощью стерильной марлевой салфетки, смоченной в 95% этиловом спирте, пуповинный остаток отжимают от основания к периферии. Затем на пуповинный остаток надвигают раскрытый зажим с предварительно вложенной в него скобой так, чтобы край скобы находился на расстоянии ЗА мм от кожного края пупочного кольца. Затем зажим смыкают до полного защелкивания и, вновь приоткрыв, снимают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобы. Поверхность среза, основание пуповины обрабатывают палочкой с ватой, смоченной в 5% растворе перманганата калия (реже в 5% спиртовом растворе йода). После этого на остаток пуповины накладывают стерильную марлевую повязку (треугольник). Иногда вместо металлической скобы пользуются пластмассовой скобой.

Новорожденным от матерей с резус-отрицательной кровью или при изосенсибилизации матери по системе АВО, при объемной сочной пуповине, а также недоношенным и тяжелобольным детям, сосуды пуповины которых могут понадобиться для проведения инфузионной терапии, на пуповину следует накладывать не скобу Роговина, а шелковую лигатуру на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповина также отсекается на 5 мм выше лигатуры, обрабатывается 5% раствором перманганата калия, и на нее накладывается стерильная марлевая повязка.Вслед за обработкой пуповины проводят первичную обработку кожных покровов, удаляя стерильным ватным тампоном, обильно смоченным стерильным растительным маслом из индивидуального флакона, избыточную первородную смазку, слизь, кровь, меконий. Очередность обработки кожных покровов следующая: шейная, подмышечная область, грудь и спина ребенка, подмышечные и паховые складки. Возможно припудривание складок ксероформом. Затем кожу осушают стерильной пеленкой и проводят взвешивание на весах, измерение роста, окружности головы и груди. Браслетки из стерильной клеенки с указанием фамилии, имени, отчества матери, номера истории родов, пола, массы и роста ребенка, даты и часа рождения закрепляют на запястьях новорожденного, а поверх пеленки повязывают медальон. Правила обработки пуповинного остатка и пупочной ранки. Ежедневный туалет.Ежедневный осмотр ребенка врач начинает с обработки остатка пуповины. Марлевую повязку снимают на 2-й день жизни и ведение пуповинного остатка осуществляют открытым способом, ежедневно обрабатывая его и кожу вокруг него палочкой с ватой, смоченной 70 % этиловым спиртом, а затем 5% раствором перманганата калия. Для стимуляции отпадения остатка пуповины на 2-й день под скобой накладывают шелковую лигатуру, смоченную в 95% этиловом спирте. После отпадения остатка пуповины (на 3-4-е сутки жизни) пупочную ранку обрабатывают в следующей последовательности: 3% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт и 5% раствор перманганата калия. Необходимо тщательно удалять корочки на дне пупочной ранки. При избыточном отделяемом из нее накладывается стерильная повязка с гипертоническим раствором. В некоторых родильных домах применяется метод раннего (на 2-е сутки) иссечения остатка пуповины. Глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором перманганата калия в разведении 1: 8000 (или 0, 02% раствором фурацилина, или водным раствором хлоргекси-дина) от наружных углов глаз к переносице. Кожу обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным растительным маслом. Кожные складки припудривают ксероформом или смазывают 2% спиртовым раствором йода первые три дня ежедневно, а в последующем — каждый третий день. Область ягодиц и паховые складки смазывают 2% таниновой мазью с помощью стерильных шпателей. Подмывание проводят проточной водой в направлении спереди назад перед каждым кормлением. Носовые ходы прочищают при необходимости стерильной ватой, скрученной жгутиком и смоченной в стерильном растительном масле. Все предметы ухода и пеленки, используемые для новорожденных, должны быть стерильными или одноразового пользования.

Профилактика туберкулеза в роддоме: сроки, дата вакцинации, последствия.

Первичную вакцинацию здоровых доношенных новорожденных проводит специально обученная медицинская сестра на 4-7-й день жизни ребенка! Вакцину БЦЖ (ослабленные живые бактерии с ослабленной вирулентностью в вводят внутрикожно в дозе 0, 05 мг в объеме 0, 1 мл в левое плечо на границе верхней и средней трети после предварительной обработки кожи 70% этиловым спиртом. В истории развития новорожденного врач отмечает отсутствие противопоказаний к вакцинации, а процедурная медсестра указывает дату вакцинации, серию вакцины, срок годности. Показаниями для отсрочки вакцинации БЦЖ являются гнойно-воспалительные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность при массе менее 2300 г, врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей — через 1-3 месяца после клинического выздоровления по согласованию с фтизиатрами. (таких детей вакцинируют специальным препаратом БЦЖ-М, только детей с отрицательной реакцией на туберкулин – вакцинация не раньше 3 дней и не позже 2 недель). Иммунитет через 6-8 недель.

При выписке мать обязательно предупреждают, что в месте введения вакцины у ребенка через 4-6 недель возникнет папула, везикула или пустула размером 5-10 мм в диаметре, обработка которой противопоказана.

Неонатология 21 вопрос Эндокринопатии новорожденных, обусловленные нарушением Функции щитовидной железы. Клинические формы, методы диагностики, лечение. Щитовидная железа (ЩЖ) развивается из вентральной стенки 1-го жаберного кармана (борозды) на 4-й неделе внутриутробного развития. С 6-8-й недели она начинает функционировать. Тиреоидные гормоны влияют на обмен белков, углеводов, липидов, солевой баланс. С ними связаны процессы терморегуляции, иммунологический статус, ответ организма на действие токсических веществ, течение процессов регенерации, синтез сурфак-танта и дифференцировка фетальных легких. Самое важное, что они участвуют в дифференцировке нервной системы у плода, развитии ЦНС в неонаталь-ном периоде и раннем детстве. Гормональная недостаточность функции ЩЖ приводит к необратимым изменениям в мозге с развитием слабоумия.

В клинике выделяют следующие формы дисфункции ЩЖ у новорожденных: 1)Врожденный гипотиреоз. 2) Транзиторный гипотиреоз. 3)Транзи-торный тиреотоксикоз.

Этиологически выделяют три формы врожденного гипотиреоза:

а) Первичный — обусловленный нарушением эмбрионального развития самой ЩЖ (ее эктопии, гипо- и аплазии) или генетическим дефектом биосинтеза тироксина на разных этапах развития. Частота — 1: 3500

б) Вторичный — вызывается нарушением синтеза ТТГ при врожденном недоразвитии гипофиза. Частота 1: 20000

в) Третичный — развивается при нарушении cm теза тиролиберина гипоталамусом. Частота 1: 20000

Стойкая недостаточность тиреоидных гормонов, возникающая внутриутробно, приводит к снижению нейропептидов и нейромедиаторов в нейронах и синапсах мозга и к нарушению дифференцировки мозга: уменьшению количества нейронов, недоразвитию мозжечка, зрительных и слуховых центров, нарушению миелинизации нервных волокон. В этих условиях снижается образование энергии, синтез белков, липидов, углеводов, гормонов и ферментов, в тканях накапливается муцин. Но при рождении указанные изменения выражены слабо, поскольку компенсируются за счет транспортной, гормональной функции плаценты. После рождения они начинают постепенно нарастать и при позднем (после 4-недельного возраста) начале адекватной заместительной терапии они становятся необратимыми.

Клинические симптомы неспецифичны (особенно у новорожденных, получающих грудное молоко, содержащее тиреоидные гормоны) и развиваются постепенно. Дети чаще рождаются от переношенной беременности или в срок после родостимуляции, в родах часто возникают осложнения — затяжные роды, внутриутробная гипоксия. Длина тела нормальная, а масса чаще увеличена из-за муцинозных отеков. Для этих детей характерны сниженный аппетит с плохой прибавкой массы, цианоз и приступы апноэ при кормлении, адинамия, сонливость, шумное, сопящее дыхание, легкая охлаждаемость, интенсивная и пролонгированная транзиторная желтуха, позднее отпадение пуповины и позднее отхождение мекония. Кожа обычно сухая, бледная, мраморная, холодная, шелушащаяся, кожная складка утолщена, отмечается некоторая отечность лица и туловища. Живот вздут, отмечается склонность к запорам и брадикардии. С возрастом клинические симптомы достигают полного развития к 3-6 месячному возрасту.

Диагностика

При лабораторном исследовании наиболее надежно опрелеление тиреоидных гормонов в крови: при первичных формах отмечается снижение тироксина (Т4) ниже 60 нмоль/л на фоне повышения уровня ТТГ более 40 мМЕ/л. Содержание трийодтиронина (Т3) может быть нормальным или сниженным. При вторичных и третичных формах, помимо снижения уровня тироксина, значительно понижается уровень ТТГ (ниже 0, 5 мМЕ/л). Позднее выявляются и

другие лабораторные показатели: снижение связанного с белком йода (СБИ) ниже 394 ммоль/л, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, снижение вольтажа зубцов QRS и брадикардия на ЭКГ, отставание «костного возраста» от паспортного по рентгенограмме коленных суставов.

Лечение таких детей включает лечебно-охранительный режим с минимумом стрессорных факторов, естественным вскармливанием, профилактикой как переохлаждения, так и перегревания. Необходимо использование се-дативных препаратов и (3-адреноблокаторов (анаприлин 1-2 мг/кг/сут за 2 приема). При легких формах этих мероприятий достаточно.

В более тяжелых случаях дополнительно назначают препараты йода, угнетающие высвобождение гормонов ЩЖ: раствор Люголя по 1 капле (8мг) 3 раза в сутки или 0, 5% раствор йодида калия по 5 мл 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Вместо йода можно использовать препараты, подавляющие функ-

цию ЩЖ: мерказолил 0, 5-1 мг/кг/сут или пропилтиоурацил 5-10 мг/кг/сут за 3 приема. При положительном эффекте через 24-36 часов дозу снижают вдвое и продолжают лечение до уменьшения размеров ЩЖ и достижения эутиреоид-ного состояния.

При развитии сердечной недостаточности применяют дигоксин (доза насыщения в/в 0, 03-0, 04 мг/кг в течение 24-36 часов).

По мере элиминации тиреоидстимулирующих антител симптомы тиреотоксикоза уменьшаются и исчезают к 3-12-недельному возрасту, так как у большинства новорожденых тиреотоксикоз является самоограничивающимся заболеванием. В единичных случаях у новорожденных от больных матерей может развиться диффузный токсический зоб, требующий длительного в течение 1-3 лет лечения тиреостатическими препаратами.

Прогноз у большинства новорожденных благоприятен, возможен ранний синостоз венечного и сагиттального швов черепа. Однако у 1/3 детей отмечается неврологическая патология, задержка психомоторного развития.

Пропед АФО 2 вопрос Естественное вскармливание. Количественные и качественные различия женского и коровьего молока. Гипогалактия, ее причины, меры предупреждения и лечения.

Естественным называется такое вскармливание, когда ребенок на первом году жизни получает только материнское молоко. Однако, если до введения прикорма (см. ниже) молоко составляет не менее 4/5 от общего объема принимаемой пищи или ребенок получает донорское молоко, вскармливание тоже называется естественным.

Состав и отличительные особенности материнского молока В конце беременности и в первые дни после рождения ребенка из грудных желез выделяется молозиво (colostrum) — густая жидкость желтоватого цвета, с относительной плотностью 1, 040-1, 060. Молоко, которое получает малыш с 4-5 дня жизни, называется переходным, а со 2-3 недели — зрелым

(относительная плотность 1, 030).

Молоко, которое выделяется в течение одного кормления, делится на:

- раннее — в начале кормления; его выделяется много, имеет голубоватый

оттенок; содержит много белка, лактозы; с ним ребенок получает

необходимое количество воды (!);

- позднее — в конце кормления; по сравнению с ранним молоком имеет

более белый цвет; оно обогащено жирами (их может быть в 4-5 раз

больше, чем в раннем молоке).

Состав основных ингредиентов в материнском молоке значительно изменяется в неонатальном периоде жизни ребенка. Количество белка больше всего в молозиве еще до прикладывания ребенка к груди — 10-13 г/100 мл. Затем количество протеина уменьшается: в молозиве — 5 г/100 мл, в переходном молоке — 2, 5 г/100 мл. В зрелом женском молоке белка |1, 1-1, 5 г/100 мл. |Однако его количество может быть разное. При необходимости нужно точно установить количество белка в материнском молоке. В коровьем молоке протеина 2, 8-3, 5 г/100 мл. Таким образом, при получении коровьего молока ребенок перекармливается белком. Кроме того, белки женского молока отличаются не только количеством,

но и качественными особенностями:

- основным компонентом являются сывороточные белки — альбумины и глобулины; так как они аналогичны белкам сыворотки крови ребенка, то могут всасываться в кишечнике в неизмененном виде;

- важной отличительной особенностью белкового состава грудного молока от коровьего является соотношение между альбумино-глобулиновыми фракциями (мелкодисперсными, т.е. низкомолекулярными) и казеиногеном (крупнодисперсным, т.е. высокомолекулярным). Последний появляется в молозиве на 4-5 день лактации, количество его постепенно увеличивается. Соотношение между альбумино-глобулиновыми фракциями и казеиногеном в грудном и коровьем молоке соответственно равно 4: 1 и 1: 4;

- казеиноген в желудке под влиянием желудочного сока створаживается и превращается в казеин; молекулы казеина женского молока более мелкие, чем коровьего, и поэтому при его створаживании хлопья становятся еще мельче; это один из факторов лучшего переваривания и усвоения белков женского молока по сравнению с коровьим;

- в молозиве есть лейкоциты, большинство из которых, являясь лимфоцитами, синтезируют иммуноглобулины: особенно много Ig А (до 1, 2 г/100 мл);

- материнское молоко имеет большое количество таурина — аминокислоты, необходимой для соединения солей желчи (это способствует усваиванию жиров), для формирования ткани у новорожденного, в первую очередь сетчатки глаза и головного мозга (у взрослого человека таурин синтезируется из цистина и метионина, что не происходит у ребенка).

Количество жира в молозиве, переходном и зрелом женском молоке увеличивается (табл. 24). Количество жира в зрелом грудном молоке — 13, 5-4, 5 г/100 |мл — не намного больше количества в коровьем (3, 2-3, 5 г/100 мл). Установлено суточное колебание жиров с максимумом, регистрируемым поздно утром и непосредственно после полудня. Основную часть жиров составляют триглицериды — 98%. Количество жира остается почти неизменным в течение Rcero времени естественного вскармливания. Однако его индивидуальные показатели могут колеОагься в широком диапазоне, не только в соотношении общего количества жиров, но и в составе жирных кислот.

К главным особенностям жира грудного молока относятся:

- в женском молоке имеется фермент липаза, которая способствует всасыванию 90-95% жира грудного молока (жира коровьего молока — меньше 60%); это имеет особое значение у грудных детей, у которых

ЖИРЫ являются основным источником энергии (до 50%): тем более что секреция липазы поджелудочной железой и выделение желчи в раннем детском возрасте недостаточные:

- высокая степень дисперсности;

- низкое содержание насыщенных жирных кислот, которые раздражают желудочно-кишечный тракт (их небольшое количество в грудном молоке служит одним из факторов меньшего числа дисфункций желудочно-кишечного тракта при естественном вскармливании);

- высокое содержание (0, 4 г/100 мл) ненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот, основными из которых являются линоленовая и особенно важная для ребенка раннего возраста арахидоновая: эти кислоты не синтезируются в организме человека (в коровьем молоке их только 0, 1 г/100 мл). Кислоты влияют на большое количество физиологических функций: значительно повышают усвояемость белков, сопротивляемость организма инфекциям, много их дериватов выполняют роль гормонов, они важны для развития мозга (арахидоновая кислота входит в состав нервной ткани), а также служит основой витамина F;