Тема 3. 6 синдром портальной гипертензии. Циррозы печени.

Цель. Освоить методику сбора жалоб, объективного и дополнительных методов исследования больных с заболеваниями печени с ведущим синдромом портальной гипертензии.

Приступая к изучению темы, необходимо знать:

1. Сущность цирроза печени. Этиология, патогенез, морфология.

2. Типы цирроза печени (этиология, особенности развития).

3. Внепеченочные проявления при циррозе.

4. Назовите осложнения цирроза печени.

Основные вопросы темы, подлежащие, изучению:

1. Синдром портальной гипертензии (сущность, клинические признаки).

2. Асцит (сущность, клинические и лабораторные признаки).

3. Варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных и мезентериальных вен. Осложнения, особенности геморрагического синдрома различной локализации.

4. Спленомегалия.

5. Гиперспленизм(клинические, лабораторные признаки)

6. Дополнительные методы исследования: УЗИ печени, сканирование при циррозе печени. Какую информацию несут эти методы?

7. Особенности клинических проявлений цирроза печени.

Ситуационные задачи:

ЗАДАЧА 1.

Больной А., 49 лет. Доставлен с жалобами на слабость, тошноту, рвоту со сгустками крови, отсутствие аппетита, головную боль, сонливость.

Из анамнеза: болен около 6 лет, когда после перенесенного вирусного гепатита сохранялась слабость, тошнота. Диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение около 1, 5 месяцев, когда стал отмечать выраженное похудание, увеличение живота, последнюю неделю беспокоит рвота, понос.

Объективно: состояние тяжелое, кахексия. Кожные покровы бледные, желтушные, малиновый язык. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот увеличен в размерах, видны стрии вокруг пупка, расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота. Размеры печени -11 х 10 х 9 см, печень плотная, бугристая. Селезенка 12 х 9 см.

Общий анализ крови: Эр. - 2, 8 х 10 ¹²/л, Лейк. - 3, 2 х 10 ⁹/л, тромб. – 96 х 10 ⁶ /л, Нв - 94 г/л, СОЭ - 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин- 80 ммоль/л, непрямой -60 мкмоль/л, прямой -20 мкмоль/л, общий белок - 52 г/л, АСАТ – 0, 8 мкмоль/л, АЛАТ – 1, 0 мкмоль/л.

На сканировании поражение печени в виде холодных зон.

ФГДС – варикозно расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4. Составьте план лечения.

ЗАДАЧА 2.

Больная Г., 52 лет. Поступила с жалобами на интенсивный кожный зуд, потемнение кожи до темно-коричневой окраски, тяжесть в правом подреберье, тошноту, метеоризм, головную боль, очень сильно похудела вплоть до истощения.

Из анамнеза: больна около семи месяцев, когда стала отмечать кожный зуд, амбулаторное лечение спазмолитиками и желчегонными эффекта не дало. В течение 5 лет страдает холангитом. Дважды лечилась в стационаре по поводу кожного зуда, сопровождающегося повышением аминотрансфераз в крови. Среди родственников подобное заболевание было у тети по линии матери.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 37, 7°С рост 167 см, вес 46 кг. Кнаружи от медиальных узлов глаз, на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленей и ягодицах обнаруживаются плоские, незначительно приподнятые, узловатые, мягкие образования. Кожные покровы желтуха с темно- коричневым оттенком, видны следы расчесов, телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Со стороны легких и сердца без особенностей. На передней и боковых поверхностях живота видны подкожные вены. Печень 11, 5 х 11 х10 см, плотно-эластичной консистенции, край заострен, болезненен. Селезенка 16 х 8 см.

Общий анализ крови: Эр. - 2, 9 х 10 ¹²/л, Лейк. - 3, 6 х 10 ⁹/л, Нв - 94 г/л, СОЭ - 46 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин- 189, 5 мкмоль/л, непрямой -27 мкмоль/л, прямой -162, 5 мкмоль/л, общий белок - 50 г/л, альбумины -38 %, глобулины - 62 %, α ₁ -3%, α ₂ - 16%, β - 12%, γ - 31%, АСАТ - 1, 8 мкмоль/л, АЛАТ - 2, 5 мкмоль/л, протромбин - 60%, холестерин - 7 ммоль/л, щелочная фосфотаза- 14 ед.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4. Составьте план лечения

Тестовые задания:

1. К синдрому портальной гипертензии относятся:

б) ахоличный кал

в) паренхиматозная желтуха

г) гиперспленизм

д) «печеночный» запах изо рта

Варианты ответов: 1) а, г, д; 2) а, г; 3) а, б, в, г, д.

2. Цирроз печени от хронического гепатита отличается:

1) наличием цитолитического синдрома

2) наличием холестатического синдрома

3) наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов

4) наличием синдрома холестаза

5) наличием паренхиматозной желтухи

3. У больного имеется портальный цирроз печени со спленомегалией. В Общем анализе крови: Hb - 90 г/л, эритроциты - 2, 5 млн., лейкоциты - 3, 5 тыс., тромбоциты - 74 тыс. Формула без особенностей. Чем объяснить изменения в крови?

1) гемолизом

2) кровопотерей из расширенных вен пищевода

3) гиперспленизмом

4) нарушением всасывания железа

5) синдромом холестаза

4. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на:

1) кровоточащую язву 12-перстной кишки

2) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени

3) тромбоз мезентериальной артерии

4) неспецифический язвенный колит

5) кровоточащие язвы желудка

5. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:

1) вторичного гиперальдостеронизма

2) гипоальбуминемии

3) портальной гипертензии

4) 2 и 3

д) 1 и 3

6. Типичным признаком при асците является

1) выраженная асимметрия живота

2) втянутый пупок

3) симптом флюктуации

4) расхождение прямых мышц живота

5) громкий тимпанит в боковых отделах живота при положении больного лежа на спине.

7. Переход хронического активного гепатита в цирроз печени

характеризует обнаружение:

1) варикозное расширение вен пищевода

2) гиперспленизма

3) желтухи

4) гипоальбуминемии

5) верно 1 и 2

8. Печеночная кома развивается в результате:

1) массивного некроза клеток печени

2) обширного фиброза

3) нарушения микроциркуляции в печени

4) всего перечисленного

5) верно 1 и 2.

9. Печеночная кома бывает осложнением:

1) острого гепатита

2) цирроза печени

3) токсического гепатита

4) лекарственного гепатита

5) Всего выше перечисленное

10. Печеночный запах связан с обменом

1) холина;

2) билирубина;

3) метианина

4) глютамина;

5) α - кетоглутаровой кислоты

11. «Сосудистые звездочки», пальмарная эритема, симптом «Головы Медузы» выявляются при осмотре больного:

1) циррозом печени

2) хроническим гепатитом

3) язвенной болезнью

4) хроническим холециститом

5) все вышеперечисленное верно.

12.Установите соответствие.

Варианты ответов:

1) 1-а, в, д; 2-б, г;

2) 1-б, г; 2-а, в, д;

3) 1-б, в, д, 2-а, б, в, г, д;

4) 1-а, д, 2-б, в, г.