Профилактика ВТЭ при операциях по поводу переломов бедренной кости.

Риск развития ВТЭ при переломах бедра очень высок. Данные многочисленных исследований показали, что у больных с переломом бедра, которым не проводились мероприятия по предупреждению ВТЭ, частота развития всех венозных тромбозов составляет 50%, а проксимальные ТГВ имели место в 27% случаев. Хирургическое вмешательство так же сопровождается риском ВТЭ. Фатальные ТЭЛА после таких операций имели место в различных исследованиях у 0, 4 - 7, 5% больных.

При таких травмах эффективно применение нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, оральных антикоагулянтов, фондапаринукса в сочетании с механическими методами. Фондопаринуксу отдается преимущество. Особенностью переломов бедра является то, что часто операции проводятся спустя несколько дней после получения травмы. Это приводит к удлинению периода иммобилизации и увеличению риска ВТЭ. В связи с этим, при подобных травмах необходимо начинать профилактику тромбообразования с момента поступления больного в стационар. В тех случаях, когда существует высокий риск кровотечения, профилактика должна начинаться с применения нефармакологических средств, после снижения данного риска должно производиться введение антикоагулянтов.

Ни аспирин, ни декстраны, ни нефармакологические методы профилактики в качестве единственного средства предупреждения венозных тромбозов при операциях ЭнТС, ЭнКС, и при переломах бедра не должны использоваться. Исключение составляет перемежающейся пневматической компрессии (ПКК) при эндопротезирование коленного сустава, так как было продемонстрировано, что ее применение эффективно и может рассматриваться в качестве альтернативы антикоагулянтной терапии.

Начало профилактики ВТЭ.

Существует несколько способов начала профилактики тромбозов. В практике европейских клиник введение НМГ производят за 10-12 часов до операции. Это осуществляется вечером накануне дня хирургического вмешательства. Это объясняется тем, что тромбозы часто формируются уже во время хирургического вмешательства. В практике североамериканских клиник данный антикоагулянт вводят через 12 - 24 ч после операции. Проведенное сопоставление эффективности этих методов профилактики показало, что общая частота и число проксимальных венозных тромбозов существенно не отличались друг от друга. При предоперационном введении они составили -10, 7% и 0, 8%, а при постоперационном введении - 13, 1% и 0, 8%. Частота кровотечений была незначительно выше при прдеоперационном введение данного НМГ. Предполагается, что послеоперационные начало введения антикоагулянтов имеет ряд преимуществ. Такой подход не влияет на решения о способе анестезии и не способствует интраоперационному кровотечению.

Похожие результаты получены при изучения действия фондапаринукса. Фондапаринукс при крупных ортопедических операциях необходимо начинать вводить через 6 - 8 часов после операции. Пациентам, которые имеют высокий риск кровотечения, начальная доза НМГ или фондапаринукса должна быть введена через 12 - 24 ч после операции, когда первичный гемостаз уже будет достигнут.

Продолжительность профилактики тромбозов.

Отмечено, что тромбоэмболизм после крупных ортопедических операций может развиться и после выписки больного из стационара. Это обязывает применение антикоагулянтов в амбулаторных условиях. При этом сроки такой профилактики при эндопротезировании коленного сустава могут быть короче, чем при эндопротезировании сустава тазобедренного. Минимальная продолжительность профилактики тромбообразования должна составлять 10 дней. Такие сроки считаются адекватными при эндопротезировании коленного сустава в случае отсутствия других факторов риска. При операциях по поводу перелома бедренной кости и при эндопротезировании тазобедренного сустава необходим более длительный период введения антикоагулянтов, вплоть до 35 дней. Для амбулаторного применения используют НМГ, фондапаринукс или оральные антикоагулянты. Фондапаринукс наиболее хорошо показал себя в случаях профилактики ВТЭ у больных с переломами бедра.

Стратегия проведения скрининга с целью выявления венозных тромбозов на догоспитальном этапе перед крупными ортопедическими операциями себя не оправдала. Она не помогла в эффективности выявления пациентов с послеоперационными эпизодами ВТЭ.

Профилактика ВТЭ при артроскопиии коленного сустава.

Артроскопия коленного сустава и артроскопические процедуры (менискэктомия, синовэктомия и реконструкции крестообразных связок т.п.) чаще всего проводится молодым людям. Иногда она выполняется даже амбулаторно. Опыт показывает, что риск развития ВТЭ при артроскопии коленного сустава не высок. После диагностической артроскопии колена вероятность развития клинически значимых «симптомных» ТГВ не превышает 0, 6%, а развитие проксимального тромбоза относится к разряду казуистики. Артроскопические оперативные процедуры связаны с более частым развитием эпизодов ВТЭ. Их частота в проспективных исследованиях колебалась от 3% до 16%. Имеющийся опыт позволяет говорить о том, что профилактика ВТЭ антикоагулянтами должна производиться тем пациентам, которые имеют дополнительные факторы риска. Наиболее предпочтительны НМГ.