Медикаментозная профилактика ВТЭ.

Онаосуществляется с помощью различных антикоагулянтов. Среди них выделяют гепарины, оральные антикоагулянты – ОАК, прямые ингибиторы тромбина, ингибиторы Ха фактора.

Нефракционированный гепарин (НФГ) эффективно предотвращает развитее ВТЭ. Доказано, что назначение данного препарата позволило снизить риск развития венозных тромбозов на 67%, ТЭЛА – на 64%. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) оказались более удобными в применении, чем НФГ. низкомолекулярный гепарин вводится 1 -2 раз в сутки и не требует лабораторного контроля.

Профилактические дозы. Нефракционированный гепарин назначают подкожно в дозе до 20000 ЕД в сутки (низкие дозы), которая вводится в 2-3 приема. Низкомолекулярный гепарин больной получает 1 -2 раза в сутки: дальтепарин (фрагмин) -2500-5000 МЕ, надропарин (фраксипарин) -0, 3-0, 6мл, эноксапарин (клексан) - 20 - 40 мг.

Лечебные дозы. Для лечения венозного тромбоэмболизма гепаринотерапия осуществляется иначе. Нефракционированный гепарин вводят внутривенно (первоначально -5000ед или 80 ед/кг болюсом, далее при помощи инфузомата по 18 ед / кг каждый час) или подкожно (по 10 000 ед 3р в сутки). Суточная доза НФГ должна привести к увеличению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1, 5-2раза от начального.

Низкомолекулярные гепарины назначаются в следующих дозах: дальтепарин (фрагмин) -100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 200 МЕ/кг 1 раз в день, надропарин (фраксипарин) - 86 МЕ/кг 2 раза в день, или 172 МЕ/кг однократно, - эноксапарин (клексан) - 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 150 МЕ/кг 1 раз в день.

Чаще всего дальтепарин (фрагмин) вводят в дозе 2500-5000 МЕ в сутки, надропарин (фраксипарин) по -0, 3-0, 6мл, эноксапарин (клексан) по 20 - 40 мг в сутки.

Оральные антикоагулянты – антивитамины К (АВК-ОАК) (варфарин) эффективно предотвращают развитие ВТЭ. При этом следует знать, что для достижения их противотромботического действия требуется определенное время и тщательный лабораторный контроль. Существует

Мнение о том, что начало профилактического применения ОАК следует осуществлять с одновременным назначением гепарина, который предотвращает возможное осложнение ОАК-кожные некрозы, возникающее из- за ингибиции протеинов С и S.Доза данных препаратов подбирается индивидуально в зависимости от показателей МНО. Должное значение МНО 2.0-3.0. Парентеральное введение антикоагулянтов можно прекращают после достижения МНО целевого значения, определенного в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в. сутки. Чувствительность больных к АВК-ОАК неодинакова. Она зависит от множества факторов, в том числе и от генетических. Поэтому поддерживающая доза колеблется в широких пределах. Причиной данного феномена является особенность карбоксилирования белков-прокоагулянтов витамин К-эпоксидредуктазным комплексом (VRORC), а так же полиморфизм гена, определяющего деятельностью цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9 *2 и CYP2C9*3) и отвечающего за инактивацию антикоагулянтного действия кумаринов. Гены, отвечающие за VKORC, влияют на эффект препарата. Необходимая ежедневная доза варфарина у носителей аллелей CYP2C9 *2 и CYP2C9*3 бывает существенно ниже, а терапевтический эффект достигается значительно быстрее, по сравнению с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов. Определено, что для проведения эффективной и безопасной терапии варфарином у больных с генотипом CYP2C9*1/*1 начальная суточная доза препарата должна составлять 5, 0 мг, с генотипом CYP2C9*1/*2 – 3, 75 мг, у больных с генотипом CYP2C9*1/*3 – 2, 5 мг. Для аценокумарола аналогичные режимы дозирования к настоящему времени еще не разработаны.

Повышенную чувствительность к варфарину следует предполагать в тех случаях, когда прием 2 мг данного лекарственного средства уже влияет на значение показателя МНО. Резистентность к этому препарату можно подозревать, если увеличение значения МНО выявляется лишь при приеме больших доз препарата, вплоть до 20 мг.

Исследование полиморфизмов гена CYP2C9 и VKORC1 может дать информацию о чувствительности пациента к лекарственному препарату ОАК. При этом выявляются возможные кандидаты как для низкой дозы варфарина, так и более высокой его дозы. Данная информация позволяет уже с самого начала лечения выбирать оптимальную дозировку лекарства и тактику лабораторного контроля.

Фондапаринукс (арикстра) – синтетический пентасахарид, который ингибирует активный фактор Х (Ха). Он используется как для лечения, так и для профилактики ВТЭ. С целью профилактики венозных тромбозов препарат назначается в дозе 2, 5 мг 1 раз в сутки подкожно

Результаты последних исследований говорят о высокой эффективности в деле предотвращения и развития ВТЭ и безопасности новых препаратов - ривароксабана, апиксабана и дабигатрана. Ривароксабан и Апиксабан, – прямые ингибиторы активного Х фактора. С целью профилактики венозного тромбоэмболизма ривароксабан используется в дозе 10 мг в сутки, апиксабан дается по 2, 5 мг 2 раза в день.

Дабигатран является прямым ингибитором тромбина. Он используется в дозировке по 220 мг в сутки. В нашей стране с целью профилактики венозных тромбозов в ортопедии. пока зарегистрированы только Ривароксабан (ксарелто) и Дабигатран (прадакса). Помимо эффективности и безопасности данные препараты имеют большое достоинство – они принимаются внутрь, а лечение ими не требует лабораторного контроля.

Аспирин является высокоэффективным средством для предотвращения атеротромбоза. Использование данного препарата так же снижает и риск ВТЭ. Показано, что использование аспирина в дозе 75-150 мг снижает риск развития ТЭЛА на 25%. В тоже время отмечено достоверное повышение и частоты больших кровотечений. Исходя из оценки соотношения польза: вред, а так же учитывая наличие и доступность более эффективных препаратов, международные организации не рекомендуют применения аспирина для предотвращения венозного тромбоэмболизма.

При назначении антикоагулянтов необходимо учитывать возраст пациента и функцию почек, т.к. их применение при нарушении функции почек может приводить к развитию кровотечений. Особенности применения антикоагулянтов при снижении функции почек указаны в таблице № 5.

Таблица № 5. Применение антикоагулянтов при почечной недостаточности.

*СКФ – скорость клубочковой фильтрации

Выбор метода профилактики и продолжительность антикоагулянтной терапии определяется индивидуально, но минимальная ее продолжительность должна быть не меньше 7 суток.

Так как степень риска развития венозного тромбоэмболизма при различных заболеваниях не одинакова, разработаны рекомендации по профилактике ВТЭ для различных разделов медицины. Они основываются на проведенных международных многоцентровых исследованиях. Рекомендуется следующий объем и особенности профилактических мероприятий для хирургии, общей терапии, неврологии, акушерства, беременности, длительных путешествий.