Профилактика ВТЭ в неврологии

Пациенты, страдающие острыми или хроническими неврологическими расстройствами, вызывающими нарушение их двигательной функции, находятся в группе повышенного риска развития венозного тромбоэмболизма. Наиболее хорошо данный риск изучен у больных с острым ишемическим инсультом и травмой спинного мозга. ВТЭ развивается и при других заболеваниях, таких как поражения периферических нервов и дегенеративные заболевания центральной нервной системы.

Частота ВТЭ при о стрых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) составляет 55 %. 5 % пациентов погибают от ТЭЛА в раннюю фазу инсульта, и в 2% случаев легочная эмболия обнаруживается при отсутствии доказательств существования тромбозов вен. Частота образования тромбов в венах парализованной ноги достигает 75%, в то время как в здоровой конечности её обнаруживают только у 7%.

У 19 % пациентов ВТЭ проявляет себя в период восстановления. Развитие венозных тромбозов зависит от нарушения функции конечностей, от присутствия мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, длительного постельного режима.

Проведение исследований, касающихся профилактики ТГВ при инсультах, показало, что применение НФГ в низких дозах или низкомолекулярного гепарина при ишемических инсультах, приводят к снижению риска развития венозного тромбоэмболизма. Риск геморрагий при этом не высок.

Введение гепаринов следует начинать в первые 48-72 часа от клинических проявлений инсульта. Для профилактики венозных тромбозов применяются низкие дозы НФГ (10 000 ед. в сутки) и НМГ. Предпочтение отдается НМГ, т.к. они более эффективны, чем низкие дозы НФГ. При этом разницы в числе геморрагических осложнений не было выявлено. Определять продолжительность лечения следует индивидуально в зависимости от степени обездвиженности пациента. Но продолжительность фармакологической профилактики должна составлять не менее 14 дней. От применения гепаринов следует воздержаться при выявлении признаков геморрагической трансформации инсульта. При большом очаге поражения, захватывающем более 1/3 мозга, назначение гепаринов следует отложить.

Одновременное применение гепаринов и аспирина, который назначается для профилактики атеротромбоза в суточной дозе менее 300 мг, не приводит к увеличению риска кровотечения.

У пациентов с острым геморрагическим инсультом ВТЭ встречается несколько реже, чем при инсульте ишемическом. У больных с внутричерепным кровоизлиянием частота клинически значимого «симптомного» ВТЭ составила 2, 9%. При этом клинические признаки ТГВ наблюдались у 1, 1%, а «симптомная» ТЭЛА имела место в 1, 8% случаев.

Опыт применения гепарина больным с геморрагическим инсультом показывает, что риск развития ВТЭ у таких больных уменьшается. Однако в тех случаях, когда происходит разрыв гематомы, то смертность и объем повреждения головного мозга на фоне приема антикоагулянта выше, чем без его назначения. Применение гепарина на 2-е сутки геморрагического инсульта не увеличивало риск внутричерепных кровоизлияний ни на 4-й, ни на 10-й день болезни. Пациентам с геморрагическим инсультом рекомендуется использовать механические методы профилактики ВТЭ. Наиболее эффективно использование ППК-перемежающейся пневмокомпрессии, которую следует начинать как можно скорее и продолжать до тех пор, пока пациент прикован к постели. У больных с особо высоким риском ВТЭ, при наличии в анамнезе венозных тромбозов, присутствии недоброкачественной неоплазмы, тромбофилии, недавно перенесенной операции или травмы, возможно применение фармакологической профилактики. Оптимальное время ее начала и продолжительность лечения должно определяться на индивидуальной основе.

Нейро-мышечные дегенеративные болезни, такие как демиелинизирующие заболевания, синдром Паркинсона, деменции и мышечная дистрофия, которые могут вызвать длительную иммобилизацию, так же связаны с повышенным риском ВТЭ. Для всех пациентов с нарушением двигательной активности при таких неврологических заболеваниях необходимо использование эластичного трикотажа на весь период иммобилизации. В случае высокого риска ВТЭ – назначаются гепарины (низкие дозы НФГ или НМГ в профилактических дозах). Продолжительность тромбопрофилактики должна определяться на индивидуальной основе.

Нарушение двигательной активности пациента может быть следствием заболевания периферических нервов, таких как синдром Гийена-Барре и другие полинейропатии. Длительная иммобилизация таких пациентов связана с повышенным риском ВТЭ. Механические методы профилактики должны быть использованы у всех пациентов с заболеваниями периферических нервов, которым сопутствует иммобилизация и имеются дополнительные факторами риска ВТЭ. Фармакологическая профилактика (НМГ или НФГ) применяется у обездвиженных больных с синдромом Гийена- Барре. При этом дозы антикоагулянтов и продолжительность тромбопрофилактики должны определяться на индивидуальной основе.

Пациенты с острым повреждением спинного мозга имеют самую высокую частоту развития эпизодов ВТЭ. Бессимптомные тромбозы глубоких вен развиваются у 60 - 100% больных. Факторами риска ВТЭ при таких травмах являются парализация конечностей (полная, или неполная), сопутствующие переломы нижних конечностей, рак, пожилой возраст, а так же позднее начало профилактических мероприятий по предупреждению тромбозов. У таких больных плохо развивается реканализация тромбов, и часто бывают кровотечения, вызываемые применением антикоагулянтов. Наиболее высок риск развития ВТЭ в острую фазу, однако он сохраняется и в период реабилитации. Применение изолировано перемежающейся пневматической компрессии менее эффективно, чем лечение НМГ. Эластичный трикотаж также не обеспечивают адекватную защиту, когда используется в качестве единственного средства, поэтому не рекомендуется. Оптимальной считается тактика применения низкомолекулярных гепаринов в сочетании с нефармакологическими средствами профилактики венозных тромбозов. Назначать антикоагулянты следует после достижения первичного гемостаза. Механическая профилактика должна начинаться с момента поступления пациента в стационар, а введение НМГ - при снижении риска кровотечения. В течение всего срока реабилитации профилактика тромбозов должна продолжаться. Используются НМГ или ОАК-АВК. При этом МНО следует поддерживать в диапазоне от 2, 0 до 3, 0. Продолжительность предупреждающих мероприятий должна составлять не менее 3 месяцев, иногда ее продолжают вплоть до завершения более продолжительной стационарной фазы реабилитации.

При неполном повреждении спинного мозга введение НМГ должно начинаться через 1 - 3 дня после возникновения травмы в случае отсутствия спинномозговой гематомы по данным КТ или МРТ. Наличие гематомы обязывает врачей отложить введение антикоагулянтов и начать использовать механические средства профилактики ВТЭ. При необходимости длительного применения антикоагулянтов возможен переход с НМГ на оральные антикоагулянты.

Эффективность установки съемных кава- фильтров у больных с повреждением спинного мозга не доказана.