С детским церебральным параличом

И ОЛИГОФРЕНИЕЙ¹

Диагностика и структура речевых нарушений при сложном де­фекте, в частности при сочетании детского церебрального пара­лича и олигофрении, чрезвычайно мало освещены в специальной литературе.

Известно, что при олигофрении имеется тесная взаимосвязь недоразвития познавательной деятельности и речи.

Проявления речевого недоразвития входят в основную симп­томатологию олигофрении и занимают в ней большое место. Уже на самых разных этапах изучения олигофрении нарушения речи рассматривались как один из ее основных признаков (Э.Сиген, А.Бине, Г.Симон и др.).

В современных работах также подчеркивается недостаточность вербальной функции при олигофрении (Т.А.Власова, Л.В.Зан-ков, Р.М.Дульнев, М.С.Певзнер, Ж.И.Шиф и др.).

В. И. Лубовский показал, что такие общие закономерности ано­мального развития, как нарушения словесного опосредования, замедление процесса формирования понятий, особенно резко выражены у умственно отсталых детей.

В исследовании В. Г. Петровой была доказана своеобразная ди­намика формирования речи умственно отсталых учащихся по мере их обучения во вспомогательной школе.

При олигофрении отмечается недостаточная сформированность как фонетико-фонематической, интонационно-выразительной, так и лексико-грамматической стороны речи.

¹ Печатается по изданию: Диагностика и коррекция аномалий психическо­го развития у детей: Сб. науч. трудов / под ред. Е.М.Мастюковой, И. Ф. Марков­ской. — М., 1988.

При олигофрении значительно чаще, чем у детей с нормаль­ным интеллектом, наблюдаются нарушения звукопроизношения. Большинство этих нарушений отличается стойкостью, что связа­но со многими факторами: с недоразвитием аналитико-синтети-ческих процессов, функции самоконтроля, фонематического вос­приятия и анализа, нарушениями артикуляционной моторики, характерной для олигофрении инертностью нервных процессов.

У многих детей с олигофренией отмечается недостаточность артикуляционной моторики как за счет общей моторной «незре­лости», диспластического строения лица и артикуляционного ап­парата (высокое твердое нёбо, недоразвитие верхней и/или ниж­ней челюсти, увеличение или уменьшение размеров языка, недо­развитие подъязычной связки и т.д.), так и в связи с органиче­ским поражением мозга: нередко наблюдаются нерезко выражен­ные нарушения иннервации речевого аппарата с проявлением дизартрии различной степени выраженности.

При сочетании олигофрении с детским церебральным парали­чом можно предположить наличие не только более выраженных звукопроизносительных расстройств, но и качественно специфи­ческих и более выраженных нарушений всех компонентов речи.

Известно, что при детском церебральном параличе особенно страдают те мозговые структуры, при помощи которых осуществ­ляются произвольные движения. Понятно, что повреждение этих структур не может не сказаться самым отрицательным образом на формировании речи. В основе имеющихся при детском церебраль­ном параличе нарушений речи лежит не столько «поломка» уже готовых речедвигательных механизмов, сколько задержанное или искаженное их развитие (Мастюкова Е.М., Ипполитова М.В., 1985).

Нарушения речевого развития у детей с церебральным парали­чом обусловлены также недостаточностью их практического рече­вого опыта, предметно-практической и игровой деятельности и социальных контактов. Известно, что дети с церебральным пара­личом в первые годы жизни, которые являются наиболее сензи-тивными для развития речи, длительное время не владеют произ­вольными движениями и не имеют достаточного контакта со здо­ровыми сверстниками.

При оценке характера речевых расстройств у детей с детским церебральным параличом и олигофренией крайне важно диффе­ренцировать два вида нарушений. Одни из них связаны с пораже­нием и недоразвитием мозговых структур, другие обусловлены нарушениями социальных контактов. Эта трудная задача может быть успешно решена при правильной ориентации относительно роли социальных и биологических факторов в развитии речи и при знании специфики речевых нарушений при данном виде слож­ного дефекта.

Практика работы в специальных школах для детей с наруше­ниями опорно-двигательного аппарата показывает, что школьни­ки, страдающие детским церебральным параличом в сочетании с умственной отсталостью, испытывают наибольшие сложности в школьной и социальной адаптации. Трудности обучения этих уча­щихся определяются не только тяжестью и многообразием их дви­гательных расстройств, стойким нарушением познавательной дея­тельности, но также в значительной степени и патологией речи.

Однако в литературе недостаточно уделяется внимания рече­вым нарушениям этих учащихся и практически не определены пути и методы коррекционной работы с ними.

В свете решений школьной реформы поиск более эффективных путей диагностики, коррекции речевых расстройств является од­ной из наиболее значимых задач логопедической работы с данной категорией школьников.

В связи с этим мы поставили задачу выявить особенности нару­шений речи у детей, страдающих детским церебральным парали­чом в сочетании с умственной отсталостью, и определить направ­ления коррекционной работы с ними.

Экспериментальным исследованием было охвачено 140 учащих­ся I—IV классов специальной школы № 31 г. Свердловска для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата (72 школь­ника с детским церебральным параличом обучались по програм­ме массовой школы, 68 учеников, у которых детский церебраль­ный паралич сочетался с олигофренией, — во вспомогательных классах этой школы). В констатирующем эксперименте принима­ли участие 50 школьников вспомогательных классов в возрасте от 7 до 13 лет (26 мальчиков и 24 девочки), которые наблюдались нами в динамике в течение трех-четырех лет. Для контроля была взята группа детей с церебральным параличом того же возраста, обучающихся по программе массовой школы, — 50 человек. Дети, имеющие нарушения слуха и зрения, не участвовали в экспери­менте.

Одной из задач исследования являлось выявление состояния фонетической стороны речи у учащихся младших классов, стра­дающих детским церебральным параличом в сочетании с олиго­френией.

При разработке путей и методов диагностики нарушений речи при данном виде сложного дефекта мы исходили из общих мето­дологических основ изучения аномального ребенка, обоснован­ных Л. С. Выготским. В связи с этим при анализе общих и типиче­ских особенностей речевых нарушений у детей данной категории важно было определять характер первичного дефекта и его зако­номерное влияние на образование вторичных отклонений в рече­вом развитии, которые в свою очередь определяли последующие особенности психического развития ребенка.

Научной гипотезой исследования было положение о наиболее сложном и специфическом характере взаимоотношений между первичным и вторичным дефектами у детей наблюдаемой катего­рии, что объясняется неразрывной взаимосвязью в развитии речи и мышления.

Важное значение в оценке речевой'недостаточности придава­лось выраженности специфичности первичного дефекта (степени и качественной структуре олигофренического и речедвигательно-го дефекта). Эти данные были положены в основу разработки ком­плексной схемы педагогического обследования ребенка. Логопе­дическая его часть основывалась на принципах диагностики и ана­лиза речевой патологии, разработанных в НИИ дефектологии АНН СССР (Р.Е.Левина, И.Г. Власенко, Л.Ф.Спирова, Г.В.Чирки-на).

Обращалось также внимание на выраженность и качественнук структуру олигофренического дефекта. Особое внимание уделя­лось обследованию артикуляционной, общей и тонко дифферен­цированной моторики кистей и пальцев рук, а также всем видал общего и артикуляционного праксиса.

Кроме того, изучалась медико-педагогическая документация проводились наблюдения за произносительной и лексико-грам матической сторонами речи школьников на уроках и во внеуроч ное время, беседы с учителями, логопедами, воспитателями i медицинскими работниками школы, анализировались письмен ные работы учащихся.

Анализ медицинской документации показал, что самым] распространенными формами детского церебрального паралича учащихся изучаемой группы оказались спастическая диплеги (58 %) и гемипаретическая (28 %) форма заболевания. Остальны формы составили более низкий процент: гиперкинетическая — (. атонически-астеническая — 10.

По данным анамнеза, развитие локомоторно-статических функ ций у всех детей наблюдаемой группы резко отставало от нормь У всех отмечалось выраженное отставание и в речевом развита* Первые слова появились в основном к трем-четырем годам. Ак тивный словарь увеличивался крайне медленно, фразовая реч начинала формироваться обычно к пяти-шести годам, а в отдель ных случаях и позже.

В медицинском и логопедическом заключениях о состоянии реч этих учащихся указывалось на недоразвитие всех сторон реч! псевдобульбарную, корковую и различные виды осложнении форм дизартрии.

Среди учащихся I классов 32 % составляли школьники с нар более низким уровнем речевого развития. Эти дети владели н< чальной, самой элементарной фразовой речью, имели край? ограниченный словарный запас. Отмечалось недостаточное пош

мание и употребление большинства слов. Дети испытывали выра­женные затруднения в спонтанных высказываниях, которые были крайне примитивными, грамматически почти не оформленными.

Для большинства детей I классов (68 %) характерно менее вы­раженное речевое недоразвитие. Эти учащиеся владели более раз­вернутой фразовой речью с использованием простых граммати­ческих конструкций и основных предлогов. Однако они также ис­пытывали большие затруднения в спонтанных высказываниях и в целенаправленной речевой деятельности.

У учеников II — IV классов отмечались трудности в спонтанных высказываниях, бедность и недифференцированность словарного запаса. Наблюдаемое у обследуемых школьников вспомогательных классов недоразвитие речи выражалось в нарушении всех струк­турных компонентов языка: фонетики, фонематических процес­сов, лексики и грамматики.

Характерной особенностью нарушений речи у всех обследуе­мых было отсутствие осознания языковой действительности. Дети испытывали большие трудности в опознании звуков речи, вычле­нении слов и предложений из общего потока речи, т.е. у них от­сутствовала возможность перевода даже имеющихся небольших речевых навыков и умений в «план произвольный, намеренный и сознательный» (Выготский Л. С, 1956). Это, в свою очередь, в сочетании с выраженными нарушениями звукопроизносительной стороны речи резко ограничивало речевое общение, возможно­сти овладения языком и обусловливало трудности формирования письменной речи. У всех детей отмечалась несформированность звукового анализа.

Нарушения указанных компонентов языка определялись не только недоразвитием познавательной деятельности детей, но и речедвигательными расстройствами, специфичными для различ­ных форм детского церебрального паралича. Поэтому при обсле­довании большое внимание уделялось оценке состояния речедви-гательных нарушений. С этой целью детям предлагались задания на выполнение произвольных движений языком, губами, на пе­реключение от одного движения к другому. Предъявлялись пробы на исследование ощущений артикуляционных движений и поз, статической и динамической координации речевых движений.

Проводилось сопоставление нарушений артикуляционной и общей моторики. Особое внимание обращалось на сравнительную характеристику недостаточности артикуляционных и тонко диф­ференцированных движений кистей и пальцев рук, на состояние орального и ручного праксиса.

Полученные данные сравнивались с результатами обследова­ния звуковой стороны речи, фонематических процессов, словар­ного запаса, грамматического строя речи и письма. Кроме того, во всех случаях они сопоставлялись с медицинскими диагнозами,

отражающими форму детского церебрального паралича и дизарт рии.

Анализ результатов логопедического обследования показал, чт< структура речевого дефекта у обследованных школьников имел ряд общих признаков. Ведущее место в структуре речедвигатель ного дефекта занимали артикуляционные расстройства, вызван ные нарушением иннервации мышц речевого аппарата, наличи ем гиперкинезов, синкинезий в артикуляционной мускулатуре Отмечалась неполноценность иннервации мимической мускула туры (сглаженность носогубных складок, амимичность). Дети н могли поднять брови (вместо этого заводили глаза вверх, вправе влево), нахмурить их (закрывали оба глаза); на просьбу закрыт один глаз — закрывали оба с чрезмерным напряжением, одне временно морща нос и щеки; затруднялись в надувании щеь вытягивании губ и плотном их смыкании. Отмечались также об щие нарушения в моторике языка: замедленность движения, бес покойство в создании дорсальной и какуминальной позиций, от клонение в сторону либо невозможность поднять кончик к вер> ним альвеолам или выполнение этой позы с выраженным напря жением и сопутствующими синкинезиями. При выполнении ело» ной пробы (при закрытых глазах вытянуть руки вперед, открыт рот и положить широкий язык на нижнюю губу) либо язык от клонялся в сторону, либо дети не могли положить его на нижню] губу или зажимали зубами. Большинство детей не выполняли rbv жения нижней челюстью вперед, вправо, влево, а при попытке выполнению у них наблюдалось беспокойство языка, появлялос слюнотечение. Отмечались снижение активности мягкого нёба, елс бость выдыхаемой струи воздуха, нарушение звукопроизношени гласных и согласных звуков. Речь характеризовалась смазанность] и нечеткостью. Голос обычно тихий, монотонный, нередко хриг лый, часто назализованный. Темп речи нарушен, чаще замедлен ный.

Выявленные нарушения артикуляционной моторики дифф(ренцировались как по степени выраженности, так и по ведуще структуре дефекта. В одних случаях выполнение произвольных aj тикуляционных движений было затруднено за счет общего мь шечного напряжения, распространяющегося и на мышцы реч(вого аппарата; в других случаях преобладали непроизвольные ш сильственные движения, переходящие в приступообразные мь шечные спазмы, затрудняющие артикуляцию, голосообразоваш и дыхание.

Эти нарушения артикуляционной моторики почти во всех ел] чаях сочетались с недостаточностью кинестетического воспрш тия в речевой мускулатуре. Дети не только с трудом и в огран* ченном объеме выполняли то или иное движение, но и сла£ ощущали положение органов артикуляции. Они не могли во<

2:

произвести различные артикуляционные уклады как по показу, вслед за их воспроизведением логопедом, так и по словесной инструкции. При выраженности этих нарушений в звукопроиз-ношении преобладали замены звуков по способу и месту образо­вания. Преимущественно нарушалось произношение согласных звуков, особенно шипящих аффрикатов и соноров. Отмечались также выраженные нарушения фонематического слуха и звуко­вого анализа. Степень выраженности недостаточности кинесте­тического восприятия коррелировала с тяжестью нарушений письменной речи и несформированностью ее лексико-грамма-тического строя.

Несформированность кинестетического праксиса в артикуля­ционном аппарате закономерно обусловливала трудности в раз­витии динамического праксиса. Дети испытывали затруднения при выполнении переключений с одного артикуляционного уклада на другой, нередко неоднократно повторяли предыдущий (сенсор­но-моторные персеверации). Искажения артикуляционных укла­дов в динамике речевого процесса приводили к выраженным спе­цифическим нарушениям звукопроизношения (нарушениям твер­дости и мягкости согласных, межзубному боковому сигматизму, горловому звуку [р], расщеплению аффрикат — [ц —тс], [ч —ш]). Искажения звуков сочетались с их заменами, перестановками, пропусками, нарушениями слоговой структуры слов. Отмечались трудности в удержании звукового состава слов. В словах наблюда­лись перестановки и опускания звуков и слогов.

При выраженности указанных расстройств значительно нару­шалась просодическая сторона речи, ее ритмико-мелодическая структура. При динамической артикуляционной диспраксии ха­рактерными ошибками в письменной речи были замены, пропус­ки, перестановки букв в словах, слогах и фразах.

Нарушения кинестетического и динамического артикуляцион­ного праксиса в различной степени выраженности проявлялись при разных формах церебрального паралича. При спастической диплегии и гемипаретических формах преобладала недостаточность кинестетического праксиса, при гиперкинетической — динами­ческого, при атонически-астенической — было трудно выделить ведущее нарушение.

Сравнение полученных данных с контрольной группой (дети с церебральным параличом, обучающиеся по программе массовой школы) показало, что при сложном дефекте (сочетание детского церебрального паралича с олигофренией) степень нарушений и стойкость проявления кинестетической И кинетической апраксии значительно больше, чем у детей с церебральным параличом и сохранным интеллектом, а выраженность недостаточности арти­куляционной моторики проявляется в такой же степени, а в ряде случаев оказывается и менее выраженной.

Характер нарушений моторики артикуляционного аппарата и степень выраженности апраксии коррелируют с общей структу­рой двигательного дефекта при церебральном параличе.

Трудности формирования кинестетического и динамического праксиса у детей с церебральным параличом и олигофренией про­являются на фоне нарушений подвижности артикуляционного аппарата, наличия синкинезий и насильственных движений. По­добное сочетание определяет специфику нарушений артикуляци­онной моторики. Так, дети прежде всего затрудняются в удержа­нии языка в верхнем положении, не могут двинуть его вперед (сделать узким), наблюдаются ограниченные движения языка, «поиск» позы (например, затруднения при попытке положить язык на нижнюю губу при закрытых глазах: при этом задании дети обыч­но поднимают кончик языка сначала к верхней губе или отводят его в сторону и лишь потом опускают его на нижнюю губу, иног­да помогая себе руками). Они затрудняются также и в других артикуляционных движениях, которые им предлагается выпол­нить по заданию логопеда, т.е. в произвольном плане. Характерны частые смешения артикуляционных поз (при просьбе округлить губы, как при звуке [о], ребенок вытягивает губы в трубочку, как при звуке [у]).

Отмечена стойкость нарушений в плавности переключения с одной артикуляционной позы на другую, при выполнении в про­извольном плане комплекса последовательных движений. Напри­мер, освоив в процессе логопедических занятий простой комп­лекс движений (открыть рот — полузакрыть — закрыть), учащие­ся даже III —IV классов не могли выполнить более сложные ком­плексы артикуляционных движений (открыть рот — дотронуться кончиком языка до нижних зубов, затем до верхних, положить язык на нижнюю губу и т.д.).

Подобные нарушения артикуляционной моторики определяли сложность, полиморфность и стойкость расстройств звукопроиз-ношения.

Состояние звукопроизношения характеризовалось не только нарушениями по типу искажений, но и по типу многообразных замен (по способу и месту образования), опускания согласного е начале слога со стечением согласных. Дети заменяют звуки в сло­гах со стечением согласных, хотя в изолированном виде этот звук могут произнести правильно. Наблюдались также расщепление аффрикатов, недифференцированное их произношение при сте­чении гласных, перестановки, опускания, вставки звуков в слове Отмечалось выраженное нарушение просодической стороны речи особенно заметными были нарушения темпа, ритма, плавности i мелодической характеристики речи. Нарушения фонематической: слуха и звукового анализа проявлялись особенно сильно, дет! ошибались всякий раз, когда необходимо было выделить картин

22!

ки, которые начинались со звука [с], среди ряда картинок, начи­нающихся со звуков [з, ц, щ, к, ш] («конфликтных» звуков). При письме наблюдалось наибольшее количество ошибок, как дисгра-фических, так и орфографических. Дисграфические ошибки ха­рактеризовались смешением букв, обозначающих звуки, близкие по месту и способу образования, по акустическим признакам; за­меной гласных, слиянием предлога со словом, опусканием пред­логов, пропусками согласных при их стечении.

Затруднения в усвоении школьной программы, которые на­блюдаются у умственно отсталых школьников с церебральным параличом (особенно в I —II классах), обусловленные недоразви­тием познавательной деятельности, усугубляются указанными выше особенностями нарушений устной и письменной речи.

В связи с этим логопедическая работа со школьниками, стра­дающими церебральным параличом и олигофренией, должна пла­нироваться и проводиться в соответствии со структурой наруше­ний познавательной деятельности и речевого дефекта. Определе­ние структуры и механизмов нарушенного звукопроизношения у данной группы учащихся способствует научно обоснованной раз­работке дифференцированных путей их коррекции. Особое вни­мание в коррекционной работе необходимо уделять вопросам пре­дупреждения школьной неуспеваемости.

Следовательно, организованная логопедическая помощь уча­щимся с данной патологией должна быть направлена на коррек­цию всех структурных компонентов языка на основе использова­ния сохранных слуховых и зрительных возможностей детей для создания более благоприятных условий их обучения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2