Лечение

Лечение крипторхизма, которое может быть консервативным, хи­рургическим и комбинированным, проводят в возрасте от 6 месяцев до 2-х лет, пока не произошли заметные дегенеративные изменения тестикул. Своевременное низведение их в мошонку создает благопри­ятные условия для развития. Запоздалая операция далеко не всегда оказывается эффективной, поскольку поврежденные тестикулярные структуры у одних больных навсегда утрачивают свои функцию, у других - восстановление в такой ситуации бывает неполным и проис­ходит за счет компенсаторной гипертрофии сохранившихся морфоло­гических структур.

Отдаленные результаты лечения, прослеженные у мужчин, опе­рированных в 5-14-ти летнем возрасте, свидетельствуют, что бес­плодие наступает при двустороннем крипторхизме у большинства больных, а при одностороннем - в 48, 1% наблюдений. Статистически достоверно у них снижается уровень тестостерона (3, 04+0, 2 мг/мл при норме 7, 51+0, 49 мг/мл). Такую же закономерность, прослеживают в отношении сперматогенеза. Количество сперматозоидов в семенной жидкости существенно различается у мужчин, опери­рованных в возрасте до и после 7 лет (соответственно 53, 0+7, 4 млн/мл против 22, 3+3, 7 млн/мл). На фоне дефицита тестостерона у 30% обследуемых увеличивается уровень лютеинизирующего гормона, крови, а у лиц с нормальным его содержанием (10% наблюдений) отмечается скрытая недостаточность названного гормо­на, что ведет к " напряжению" в гонадостате (гипоталамус-гипофиз-гонады). Таким состоянием высокоорганизованные эндокринные струк­туры отвечают на снижение уровня андрогенов, стремясь приобрести, утраченное равновесие. Как показывает опыт, приблизительно у 40% больных, леченных по поводу одностороннего крипторхизма, проис­ходит эволюция гипергонадотропной формы гипогонадизма в нормогонадотропную с отчетливым улучшением и андрогенной и сперматогенной функции яичек.

Способность эндокринной системы к самоконтролю и регуляции деятельности периферических отделов, в данном случае яичек, широко используют в повседневной практике. Возможности такого пути компенсации учитывают, назначая гормональную терапию, весьма эффективную у детей в силу анатомо-физиологических особенностей, выражающихся в дезинтегрированном развитии органов и тканей. В раннем детском возрасте можно рассчитывать на " дозревание" миграционных механизмов и перемещение яичек в мошонку под влиянием консервативной терапии. Вместе с тем гормональное воздействие укрепляет устойчивость, сбалансированность упомянутой системы " гонадостата", обеспечивая тем самым определенные гарантии сохра­нения фертильности.

Гормональную терапию в качестве способа консервативного низведения яичек назначают больным крипторхизмом в форме ретен­ции. Результат гормонотерапии считают положительным, если яичко опустилось в мошонку или, в случаях брюшной ретенции, продвинулось в паховый канал. Отсутствие очевидного эффекта определяет показания к опера­ции, которая на фоне проведенного лечения гормональными препара­тами приводит к более существенному восстановлению андрогенной и сперматогенной функции.

Гормонотерапия противопоказана при эк­топических формах, а также у больных с приобретенным крипторхиз­мом. При эктопии яичко по анатомическим цричинам (отсутствие сформированного пахового канала, облитерация по­верхностного пахового кольца и т.д.) не может быть низведено без хирургического пособия. Более того, в случаях лечения гормонами усугубляется опасность перегиба семенного канатика, перекрута яичка, его травматизации и нарушения автономии тестикулярной тка­ни, что усиливает аутоимунную агрессию. Одним из косвенных приз­наков, указывающих на развитие подобной ситуации, - появление болевого синдрома в соответствующей паховой области.

Крипторхизм в форме эктопии лечат хирургическим способом по установлению диагноза. Хирургическое вмешательство показано и при крипторхизме в форме ретенции после безуспешного лечения пре­паратами гормонов. Любые формы крипторхизма, сопровождающиеся бо­левым синдромом, или в сочетании с грыжей, требуют плановой, но безотлагательной операции, которую выполняют, в экстренном порядке в случае ущемления грыжи, даже самостоятельно вправившейся.

Одномоментное низведение яичек осуществляют при крипторхиз­ме в форме паховой ретенции и паховой эктопии.

Рис. 8. Этапы оперативного низведения яичка в мошонку.

Разрез проводят по кожной складке в паховой области (рис. 8), обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, учитывая, что над ним может располагаться эктопированное яичко. Рассекают переднюю стенку пахового канала. Яичко, семенной канатик и вагинальный отросток брюшины выделяют единым блоком, стараясь сохранять порцию волокон кремастерной мышцы, которую отводят в сторону на держалках и при необходимости удлиняют путем ступенчатой миопластики. Элементы семенного канатика отделяют тупым путем на ограниченном участке вагиналь­ного отростка брюшины на уровне брюшинной воронки, в месте пере­хода в париетальный листок брюшины. Брюшинную воронку обрабаты­вают так же, как при операции грыжесечения. Важно отметить, что вагинальный отросток брюшины оказывается незарощенным на всем протяжении у 90% больных крипторхизмом. Вслед за перевязкой и пересечением брюшинной воронки, приступают к дальнейшей мобилиза­ции сосудисто-нервного пучка и семявыносящего протока путем их мягкой препаровки в забрюшинном пространстве по направлению к почке и задней боковой стенке мочевого пузыря. Таким приемом удается достигнуть значительного сокращения путей миграции ука­занных образований и низвести яичко без натяжения семенного канатика. Препаровка происходит легко, атравматично, бескровно. Затем переходят к туннелизации мошонки, расширяя ее полость паль­цем или инструментом, проведенным со стороны паховой раны. Над пальцем или инструментом проводят разрез кожи мошонки в горизон­тальном направлении. Формируют ложе между кожей и мясистой обо­лочкой (способ Петривальского - Шумакера) (рис. 9 – А). Яичко перемещают в предуготованное место с сохраненными собственными оболочками. Последние фиксируют к мясистой оболочке двумя-тремя узловыми капроновыми швами (фуникулопексия). Кожу мошонка ушивают отдельными кетгутовыми швами. Рану в паху послойно ущивают наглухо, восстанавливая все структуры паховой области, без дополнительной апоневротической пластики пахового канала.

А Б

Рис. 9. Способы фиксации яичка в мошонке (А – Петривальского - Шумакера; Б –

Китли – Тореку - Герцену.

Показания к двухэтапному низведению яичка возникают чрезвычайно редко, в основном, при брюшной форме ретенции, тазовой эктопии и парадоксаль­ных формах эктопии. Разрез проводят на уровне верхней границы пахового канала или несколько выше, чем создают условия для максимально, возможной мобилизации элементов семенного канатика. С этой целью нередко пересекают подлежащие мышцы передней брюшной стенки или разводят их по способу Н.Б. Ситковского. При необходимости рассе­кают поперечную фасцию и перевязывают нижние эпигастральные сосуды (способ Франгенгейма) для перемещения тестикулярной артерии и семявыносящего протока по более короткому пути. Такими усилия­ми семенной канатик " удлиняют" приблизительно на 1-2 см, Туннелизацию осуществляют по общепринятой методике. Яичко в сохранных собственных оболочках низводят с помощью тракции за лигатуру, проведенную в области направляющей паховой связки, и фиксируют к широкой фасции бедра путём создания бедренно-мошоночного анастомоза по Китли – Тореку - Герцену (рис. 9 - Б). Фасцию бедра предварительно обнажают соразмерным кожным разрезом. Лигатуру завязывают нетуго, оставляя ди­астаз таким образом, чтобы яичко после формирования бедренно-мошоночного " анастомоза" оставалось в мошонке, а не предлежало к подкожной клетчатке бедра. " Анастомоз" создают с применением внутрикожного съемного шва (при наличии атравматического шовного материала). Операцию завершают восстановлением анатомической це­лостности разъединенных структур без какой-либо специальной пластической реконструкции пахового канала. Разобщение бедренно-мошоночного " анастомоза" производят через 6-12 месяцев. В случаях, когда не удается должным образом мобилизовать элементы семенного канатика для низведения яичка в мошонку, его перемещают в подкож­ную клетчатку паховой области. Это сохраняет возможность попытки 2-го этапа низведения яичка, а также последующий динамический контроль его развития при отказе от повторной операции.

Хирургическое лечение двустороннего крипторхизма предусмат­ривает последовательное вмешательство сначала с одной, а затем с другой стороны с использованием представленных выше методик в зависимости от формы заболевания. Целесообразно начинать низведение со стороны низко расположенного яичка, как относительно более сохранного в морфологическом и функциональном отношении. Тем исключается опасность возникновения осложнений со стороны органа, обладающего большими потенциальными возможностями.

Учитывают, что операцию выполняют в качестве завершающего этапа диагностики. В таких ситуациях важно идентифицировать элементы семенного канатика в ходе ревизии пахового канала, брюш­ной полости и забрюшинного пространства. Элементы семенного ка­натика сохраняются практически при всех вариантах нарушения раз­вития яичек. Ревизия в направлении этих образований позволяет дифференцировать анорхизм от редких форм эктопии, избежать диагностических ошибок. В случаях отсутствия яичка операцию заканчи­вают его эндопротезированием (комиссией по урологии Комитета по новой медицинской технике Управления по внедрению новых лекарст­венных средств и медицинской техники Минздрава СССР утверждена инструкция по применению силиконового эндопротеза яичка - прото­кол В 2 от 30.06.1986).

В завершение необходимо подчеркнуть целесообразность ранней опе­рации, как определённой гарантии сохранности функции яичек. Следует отметить некоторые принципиальные отличия рекомендуемых методик оперативных вмеша­тельств, которые предусматривают:

I) мобилизацию элементов семен­ного канатика на ограниченном участке брюшины, фактически в забрюшинном пространстве;

2) при. высоком уровне задержки яичек ис­пользование медиальной транспозиции сосудисто-нервного пучка и семявыносящего протока за счет рассечения глубокого пахового кольца, задней стенки пахового канала, пересечения нижних эпигастральных сосудов;

3) сохранение порции волокон кремастерной мышцы или ступенчатую миопластику;

4) сохранение дистальной час­ти пересеченного вагинального отростка без выворачивания оболо­чек яичка и семенного канатика, что способствует созданию опти­мального температурного режима и предотвращает грубые сращения;

5) применение внутрикожных съемных швов при формировании бедренно-мошоночной манжетки;

6) восстановление анатомической целост­ности структур паховой области без дополнительной пластики пахо­вого канала;

7) фиксацию яичка за остатки направляющей связки, что " выключает" яичко из системы вытяжения и не создает наруше­ния кровообращения.

Осложнения в виде ретракции низведённого в мошонку яичка, вторичной гипотрофии гонады встречаются нечасто и являются, как правило, следствием погрешностей оперативной техники. Большинство оперированных больных нуждаются в наблюдении детского, а при наступлении репродуктивного периода - взрослого эндокринолога.