Диагностика и дифференциальная диагностика

Обсуждая вопросы диагностики, следует отметить возмож­ность окончательного перемещения яичек в мошонку у новорожденных в течение 6 недель, а у недоношенных - на протяжении 3-х месяцев постнатального периода. Высокое расположение гонад у новорожденных в пределах указанных сроков рассматривают как вариант нор­мального развития и связывают с относительной незрелостью и дис­пропорцией роста.

Распознавание отдельных форм крипторхизма в ряде случаев сопряжено с серьезными затрудне­ниями, которые преодолевают сопоставлением результатов субъектив­ного и объективного обследования. Решающими при этом могут стать отдельные детали, на первый взгляд малосущественные. Внимание обращают на физическое состояние ребенка, выявля­ют внешние признаки сопутствующих аномалий, в том числе характер­ные " малые пороки развития". Сочетание ожирения с симптомами ор­ганического поражения ЦНС позволяет заподозрить нарушение гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы, что может быть подтверждено определением сниженного уровня экскреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Во время осмотра отмечают внешний вид мошонки и полового члена, характер оволосе­ния и степень выраженности вторичных половых признаков.

Ощупывание половых органов осуществляют согретыми руками, соблюдая известную осторожность. Пренебрежение такого рода эле­ментарными правилами влечет за собой возможность диагностических ошибок. Рефлекторное сокращение кремастерной мышцы привадит к " ускользанию" яичка внутрь пахового канала или в брюшную полость, создавая видимость крипторхизма. Тестикулы, расположенные в пахо­вой области, пытаются переместить в мошонку. Уровень, до которого удается низвести яичко, определяет его локализацию. Исследование осуществляют бимануально. " Вворачивая" мошонку указательным пальцем или мизинцем правой руки, ощупывают поверхностное паховое кольцо. Его отсутствие служит достоверным признаком аномалии развития, что наблюдается при крипторхизме в форме брюшной ретенции и уменьшении в объеме гонад.

Дифференциальный диагноз прежде всего проводят с ложным: крипторхизмом, который встречается у 35% больных. Половые железы в состоянии псевдоретенции временами самостоятельно перемещаются в мошонку (при согревании ребенка во время купания, в теплой по­стели и т.д.) и легко низводятся при осмотре. Отсутствует симп­том Томашевского. Характерно, что ложный крипторхизм чаще диагностируется у детей 7- 10 лет, при обычном расположении яичек в более раннем возрасте. Во время полового созревания тестикулы при псевдокрипторхизме вновь опускаются на место.

Крипторхизм в форме брюшной ретенции имеет идентичную местную клиническую картину с монорхизмом и анорхизмом, которые встречаются соответственно у 11 и 0, 6% больных. Раннее выявление крипторхизма и своевременная его коррекция в таких случаях предопределяют адекват­ное развитие ребенка. Информативным способом распознавания подоб­ных состояний оказывается проба с хорионическим гонадотропином, основанная на стимуляции клеток Лейдига. Снижение их уровня по сравнению с исходными данными свидетельствует в пользу анорхизма. Повышение их менее чем в 1, 5 раза или отсутствие динамики
позволяет предположить гипоплазию тестикулярной ткани. Увеличение уровня указанных гормонов в 1, 5-2 раза подтверждает диагноз
крипторхизма.в форме брюшной ретенции, или эктопии, не выявляющейся при осмотре больного. Данная проба не применяется для дифференциальной диагности­ки монорхизма и одностороннего брюшного крипторхизма, поскольку повышение тестостерона или 17-кетостероидов отразит реакцию на хорионический гонадотропин мошоночно расположенного яичка у больного с монорхизмом.

Последние годы в распознавании заболеваний репродуктивной системы, в том числе крипторхизма, распространение получает ульт­развуковое исследование. Опыт его применения дает обнаде­живающие результаты. Однако, в сомнительных случаях, целесообразно проведение лапароскопии и эксплоративной операции, как завершающему этапу дифференциальной диагностики. Не менее важно отдифференцировать паховую эктопия от пахо­вой формы ретенции тестикул. Вот несколько различий, на, которые должен ориентироваться врач при диагностике этих состояний.

I. При паховой эктопии яичко лежит более поверхностно, чем при ретенции, и часто его выбухание видно " ad oculus".

2. При нап­ряжении брюшной стенки, расположенное в паховом канале яичко пальпировать становится труднее, тогда как эктопированное яичко, напротив, более четко определяется на плотном апоневрозе.

3. При паховой ретенции яичко нельзя сместить по направлению к бедру, что всегда удается сделать с эктопированным яичком.

В заключение следует выделить группу больных, у которых крипторхизм сочетается с гипоспадией. В такой комбинации проявляют­ся различные формы нарушения половой дифференцировки, когда при­ходится решать сложные вопросы половой принадлежности, проводить корригирующие операции, поддерживающую и заместительную гормональную терапию. Диагностические и лечебные ошибки в данной си­туации приводят к непоправимо тяжелым последствиям. Обследование и лечение этой категории больных целесообразно проводить на базе специализированного стационара с участием хирургов, эндокриноло­гов, генетиков, психиатров и юристов.