Дополнения и прояснения диагностических категорий МКБ-10 в связи с ОПД

Три области дополнений к МКБ-10 были представлены в отношении психосоматической медицины и психотерапии. В категории специфических личностных расстройств (F60) нарциссическое личностное расстройство было добавлено под кодом F60.81, из-за его особой теоретической, как и клинической релевантности. Чтобы оградить внутреннюю согласованность подхода описательной классификации МКБ-10, использовалось руководство для научных критериев диагностических критериев МКБ-10.

Второе дополнение касается дальнейшей дифференциации категории F54 (Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), которые описывают психосоматические заболевания в более специфическом смысле в Разделе V МКБ-10. Следуя своей концепции, МКБ-10 стремится классифицировать эти заболевания преимущественно в рамках соматической главы. Категория F54, которая в дальнейшем не была подразделена, используется как вторичная категория в случаях, где психические нарушения вносят свой вклад в клиническую картину, которая не удовлетворяет критериям другого психического расстройства Раздела V. Концепция, которую мы разработали по предложению Wietersheim и Jantschek (1994) предлагает использовать первые три цифры категории F54, обозначать отбор симптома четвертой цифрой, и только тогда использовать пятую цифру для классификации типа психосоматического взаимодействия. Таким образом, мы намерены достичь на описательном уровне лучшей дифференциации диагностических положений не только проявленных симптомов, но также этиологических и патогенетических взаимоотношений. Эмпирические исследования могли бы предоставить доказательства, если, и до какой-то степени могло бы быть достигнуто приближение к психосоциальным и психодинамическим моделям.

Третье дополнение, ссылается на расширенное понимание расстройств адаптации и посттравматические стрессовые расстройства. При расстройствах адаптации и посттравматических стрессовых расстройствах существует близкая связь во времени между началом расстройства и

a) травмирующим событием необычной тяжести (диагностическое руководство МКБ-10), или

b) значительными жизненными переменами или стрессовым жизненным событием, или также тяжелым физическим заболеванием («расстройство адаптации» в соответствии с МКБ-10).

Эти два расстройства, таким образом, отличаются тяжестью индивидуального стресса, который предшествовал им. При обоих расстройствах, тем не менее, уязвимость человека играет решающую роль: даже при тяжелой травматизации, не каждый подвергаемый стрессу разовьет посттравматическое стрессовое расстройство, таким же образом значительное физическое и психическое напряжение (например, острый сердечный приступ) вызовет (депрессивное) расстройство адаптации не у каждого, а только у 20-30% популяции.

В случаях травматического стресса острой угрозы жизни, возникает чувство беспомощности и потери сил, крушение защитных функций и структурная деформация, которые, тем не менее, в свою очередь зависят от совокупности преморбидных личностных факторов. Из-за этих аспектов, травматическая триггер-ситуация вызывает разные реакции у людей, приводя к краткосрочным реакциям у всех, на кого воздействует. Развитие посттравматического стрессового расстройства, однако, должно пониматься на фоне индивидуального потенциала перерабатывать и преодолевать связанный стресс.

Расстройства адаптации с их физическими и/или психическими симптомами развиваются вслед за относительно тяжелыми внешними событиями, которые, однако, не достигли степени экзистенциальной травматической угрозы. Внутренняя уязвимость и ресурсы пациента, даже больше, чем в случаях посттравматических стрессовых расстройств, формируют предпосылки для расстройства адаптации. Вероятность проявлений расстройства адаптации, поэтому определяется:

1. степенью внутреннего мотивационного конфликтного напряжения или внешнего стресса
2. доступностью (уязвимостью) защитной структуры, устойчивости, социальной поддержки и другого.

В общем, сниженная толерантность к стрессовым событиям связана с уязвимостью. Это определяется, во-первых, мотивационным конфликтным напряжением, во-вторых, историей развития структурных способностей человека, в-третьих, социальной сетью, так же как и, в-четвертых, индивидуальными биологическими условиями человека (например, врожденная умеренная умственная отсталость, дементные процессы в пожилом возрасте, и так далее). Мотивационная связанная с конфликтом уязвимость, приведенная здесь, может взаимно соединять структурные и биологические способности. Отсюда, различный набор условий может вносить свой вклад в развитие расстройств адаптации, однако, они могут возникать также благодаря исключительной структурной или биологической уязвимости. Очень существенные и более тяжелые стрессы приводят к расстройствам адаптации у многих людей, в смысле вызванных стрессом конфликтом (конфликтный стресс), другими словами, что обнаруживается клинически – конфликтное мотивационное противоречие, – которое, тем не менее, скорее будет являться результатом стресса, чем повторного дисфункционального конфликтного паттерна.

МКБ-10 резервирует диагнозы расстройств адаптации (депрессивное расстройство адаптации, тревожное расстройство адаптации) для случаев, где нет «... ни явно преобладающих симптомов, ни степени присутствия симптома, которая бы оправдывала диагноз». Другими словами: если существуют депрессивные симптомы средней тяжести, диагнозом, который должен использоваться, вследствие диагностических предписаний будет депрессивное расстройство – не расстройство адаптации, так как расстройство адаптации представляет остаточную категорию, как правило, меньшей тяжести. Эта диагностическая процедура попросту неправильна эмпирически, иными словами, в случаях, где расстройство адаптации и депрессивные симптомы средней тяжести сосуществуют, диагност должен иметь возможность использовать диагноз расстройства адаптации, которое согласно логике МКБ-10, не возможно. Расстройства адаптации в соответствии с МКБ-10, поэтому, всегда оцениваются как «средние» расстройства.

По сути этого принципа, при использовании и МКБ-10 и диагностической системы ОПД, следует побеспокоиться, чтобы автоматически не «смешивать диагнозы», имея в виду, что не каждое обсессивное личностное расстройство согласно МКБ-10 одновременно указывает на низкую структурную интеграцию (ОПД Ось «Структура»). Скорее, диагноз личностного расстройства должен также содержать конфликтный фон и эффект, который был оказан на личность.