Конфликт и структура (отношения между Осями III и IV)

Как уже было установлено, конфликтная диагностика в ОПД основана на континуальной модели, которая отличает клинически релевантные конфликты от так называемых конфликтных контуров (см. 3.3.1). Выбор термина конфликтный контур подтверждает факт, что при низком или дезинтегрированном структурном уровне психического функционирования, могут быть найдены области конфликтного напряжения, которые пока не имеют решающего значения для расстройства, как если бы они были в случае более высокого уровня структурной интеграции. Они часто различного содержания и недостаточно явно оформлены, весьма вероятно меняют свою важность в течение диагностического интервью, и им недостает четкого постоянного «гештальта». В обращении с такими феноменами, мы говорим о конфликтных контурах, вместо жизнеопределяющих конфликтов, таким образом, в некоторой степени оттеняем значение. Классификация конфликтных элементов, как жизнеопределяющих, невротических конфликтов, в свою очередь, предполагает преобладание интернализованных, бессознательных конфликтов, которые приводят к дисфункциональному опыту и поведению, а иногда и симптомам, и также доступности таких способностей как базовая аффективная регуляция и самоконтроль (Fonagy, 2005). Конфликт и структура представляют полюсы в клинически комплиментарных сериях (Mentzos, 1991).

Похожим образом, как в конфликтной диагностике, континуум структурной интеграции может быть выставлен вперед, с полюсами безопасной доступности с одной стороны, и тяжелыми нарушениями структурных функций с другой. В случаях, где пациент может без проблем извлекать для себя пользу из этих функций, они не склонны рождать диагностический интерес, и вместо этого, формировать фон для конфликтного происшествия, который и станет преобладающим фокусом внимания. Если эти функции, однако, ограничены или неэффективны, диагностическая перспектива перенаправляется с фокуса на содержании конфликтных динамических проявлений (бессознательные мотивы, тревога, и защита) на структурные способности пациента. Конфликт и структура связаны как форма и содержание, иначе говоря, один обращается к «почему», а другой к «каким образом» расстройства. Если структура крепкая, содержание и значение будут преобладать, а если хрупкая, на передний план выдут нарушенные функциональные процессы.

Метафора сцены (Rudolf/Grande, 2002) иллюстрирует вышесказанное: представьте человека, который посещает театр, не имея ни малейшего представления о пьесе. В этом случае, человек будет инстинктивно искать драматическое содержание, которое будет раскрывать человек на сцене, другими словами, конфликтные мотивы и стратегии действий главного героя. Это корреспондирует с конфликтной ориентацией. По сути, конечно, он предполагает, что пьеса не будет прервана, и уж точно не будет определяться влиянием каких-то факторов, которые не имеют отношения к содержанию пьесы, как например, незакрепленные установки или инвентарь, которых нужно опасаться, неправильно расставленная или сломанная мебель, неподготовленные или неподходящие актеры, и т.д. В случае проблем, вызванных структурой, поиск драматических действий, которые бы сделали то, что происходит на сцене понятным, провалился бы. Человек будет постоянно раздражен происходящим, которое не вписывается в пьесу и, в конце концов, поймет, что пьеса не состоялась, которая, однако, была расстроена функциональными нарушениями устройств или главных действующих лиц таким образом, что не дает содержанию стать убедительным. Это будет моментом, где элементы границ выставлены вперед, и которые в ином случае, считались бы само собой разумеющимися на задворках действий, так как были призваны поддерживать пьесу без каких-либо проблем. Это корреспондирует со структурной ориентацией.

Если расстройство присутствует, дисфункциональные конфликты и структурные нарушения могут быть ответственны за это в разной степени. Если преобладает структурная проблематика на низком или дезинтегрированном уровне структуры, признаки конфликтов должны часто указывать на так называемые конфликтные темы, которые (фигурально выражаясь), только «пытаются поставить пьесу» и мало содействуют пониманию нарушения. Конфликтные требования здесь могут играть роль в том, что они делают структурные проблемы заметными, если индивидуальные структурные функции в процессе вызваны и перенапряжены; как причина такого перенапряжения они, тем не менее, остаются диагностически вторичными в сравнении с уязвимостью структуры, которую они раскрывают, и которая является актуальной проблемой пациента. Со способностями более высокого уровня структурной интеграции, важность конфликтов возрастает, они тогда (так сказать, как скрытый сценарий) постепенно определяют все больше и больше то, что происходит на сцене, таким образом, делая это содержательным и понятым. Смешанные формы, которые могут предъявлять высокие требования к диагносту, конечно, встречаются чаще. Однако, структурный уровень и типы конфликтов определенных в ОПД, не могут объединяться произвольно. Как Гранде и коллеги (1998b) показал в исследовании 100 амбулаторных пациентов, специфические конфликты ОПД (более всего «автономность – зависимость») проявляются на низком уровне структурной интеграции и таким образом, диагностируемы также как «когда установка хрупкая», в то время как другие конфликты, встречаются только на умеренном уровне (например, «потребность в заботе – самодостаточность») или высоком уровне структурной интеграции («эдипальный конфликт»).

Метафора со сценой характеризует структурное состояние пациента как более или менее одностороннее предварительное условие для потенциального оформления конфликтных событий. Однако, с различных точек зрения, конфликт и структура склонны проявляться скорее как обоюдно зависимые. Это, касается, прежде всего, возрастных аспектов. Можно предположить, что определенный способ переработки конфликтов – например, психосоциальные мероприятия, избегание, или ригидные защиты – приводит к неэффективному развитию структурных функций, или по истечении времени, к их ограниченной доступности. Ограничения, которые с одной стороны во времени, проявляются как конфликтные решения в смысле компромиссного формирования, могут позднее стать знаком структурной неспособности (нарушенных или неразвитых психических функций). Для задач диагноста этот тип взаимодействия, тем не менее, не является релевантным. Что касается актуального состояния пациента, то диагност в основном отражает результаты таких процессов и исследует, будут ли доступны функции, которые нарушены только благодаря конфликту, либо они будут полностью отсутствовать в наборе структурных функций, или же частично доступны.

Следующий аспект вызван соображением, что заметные структурные ограничения, могут также быть хорошо понятыми в конфликтной динамике, в тех случаях, где структурные способности перегружены тяжелыми конфликтами, или где уязвимые области структуры уступают под давлением конфликтов. Даже нетронутая сцена не пригодна для любого рода представлений. И дальнейшее развитие идеи содержится в том, что структурные способности передаваться как часть бессознательного, активного индикатора копинг - или защитных функций, чтобы таким образом регрессивно достичь, (изначально невротичного) разрешения конфликта (возвращаясь назад к концепции Эго-регрессии, Freud, 1916). Эти модели имеют значительные последствия для практики психотерапии, если они включают в себя связь с конфликтами, другими словами, интерпретативный подход структурных функций может быть восстановлен, что предполагает принцип доступности этих функций. Хотя такая дифференциация в индивидуальном случае может быть затруднительна, структурный диагноз ОПД, в отличие от этих моделей, строится на основе, которая при вызванных конфликтом ограничениях функций, должна быть способна позитивно продемонстрировать, что пациент способен развивать структурные функции. Обычно, это достигает цели в областях менее нагруженных конфликтами. В ситуациях, где предполагаются массивные конфликтные проявления, в диагностическом материале следует искать индивидуальные «окна», через которые можно наблюдать, например то, на что пациент способен. Чем более заметны способности, тем более обширной станет область тех ограничений, в которых можно безопасно предположить, что они не являются знаками структурных нарушений, но (бессознательно) вызваны обработкой пациентом его внутренних конфликтов.