Повреждение сосуда 1 страница

Тканевый тромбопла-стин и плаз­менные факторы

Первичный

спазм сосуда

Адгезия тромбоцитов

Освобожде­ние АДФ

Эритроциты

Частичное уменьшение кровотече­ния

Обратимая агрегация тромбоцитов у места по­вреждения

Циркули­рующие тромбо­циты

Са²⁺, Mg²⁺ Плазменные ко­факторы, факто­ры Виллебранда, I и XII

Тромбин

Необратимая агрегация тромбоцитов

Серотонин

Тромбоцитар-ные и плазмен­ные факторы

Реакция освобож­дения БАВ из тромбоцитов

Фактор ХШ

Тромбин

Фибриноген

Активация сис­темы тромбосте-нин-АТФ

Фактор ХШ

активный

Фибрин-мономер

Ретракция кровяного

сгустка

Вторичный спазм сосудов

• Вторам группа — изучение I фазы гемокоагуляции: определение вели­чины потребления протромбина, а также концентрации свертывающих факторов IV, V, VII, VIII, IX, X, XI и XII.

• Третья группа — изучение 11 фазы гемокоагуляции: определение вре­мени рекальцификации плазмы крови и количества протромбина.

• Четвертая группа — изучение III фазы гемокоагуляции: тромботест, определение количества фибриногена, фибриногена В и фибринстабилизи-рующего фактора, времени трансформации фибриногена в фибрин, растя­жимости и сопротивляемости фибринного сгустка.

• Пятая группа — методы, характеризующие тромбоцитарную систе­му: количественную и морфологическую оценку мегакариоцитов и тром­боцитов, определение осмотической резистентности тромбоцитов, их аг­ломерационной и адгезивной способности, ретракции кровяного сгустка, вычисление индекса коагуляционной активности тромбоцитов, определе­ние активности тромбоцитарных факторов 1, 2, 3 и 4, количества серото-

нина, длительности кровотечения, резистентности и проницаемости ка­пилляров.

• Шестая группа методов характеризует сосудистую систему — это ка­пилляроскопия и некоторые методы пятой группы (определение длитель­ности кровотечения, резистентности и проницаемости капилляров).

• Седьмая группа — определение активности естественных антифакто­ров, антитромбопластинов и антитромбинов, количества гепарина, опреде­ление толерантности крови к гепарину, выявление патологических анти­коагулянтов, антитромбоцитарных и противососудистых аутоантител, фиб-ринолитической активности крови и плазмы, количества профибринолизи-на, кровяной профибринокиназы и антифибринолизина.

• Восьмая группа — методы комплексного исследования — замени ые пробы и тромбоэластография.

В табл. 10.1 представлены нормативные показатели гемостатической системы.

Таблица 10.1. Основные показатели системы гемостаза

Продолжение

Гемостаз нарушается вследствие нарушения отдельных компонентов его системы, представленных в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Факторы нарушения системы гемостаза

Продолжение

Основы диагностики нарушений гемостаза представлены в табл. 10.3.

Таблица 10.3. Тесты состояния гемостаза и их клиническое значение [Ольбинская Л. И. и др., 2000]

Продолжение

10.5. Влияние хирургических операций на гемостаз

Нарушения в системе гемостаза всегда сопровождают критические со­стояния у хирургических больных. Изменения в системе гемостаза варьиру­ют от незначительных отклонений лабораторных показателей до синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.

Спектр клинических проявлений патологии гемокоагуляции достаточно широк. Это тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной арте­рии, кровотечение при печеночной недостаточности вследствие снижения синтеза факторов свертывания крови или геморрагические осложнения при уменьшении количества тромбоцитов, тромбогеморрагические прояв­ления синдрома ДВС. Наиболее часто регистрируют тромбоцитопению при назначении гепарина и нарушения гемокоагуляции в связи с гемо-трансфузиями. Кроме основного заболевания, в нарушениях гемостаза важная роль принадлежит оперативному вмешательству и анестезии. При хирургическом вмешательстве в кровоток поступает большое количество тканевого тромбопластина из поврежденных тканей, что вызывает актива­цию внешнего пути свертывания крови. Кроме прокоагулянтного дейст­вия тромбопластина, существенное влияние на гемостаз оказывает опера­ционный стресс. Он ведет к гиперкатехолемии и генерализованной вазо-констрикции, что способствует гиперкоагуляции крови. Гипоксия, гипер-капния и метаболический ацидоз вызывают активацию свертывающей системы крови и депрессию фибринолитической активности. Влияние анестезии на гемокоагуляцию менее существенно и определяется характе-

ром применяемого анестетика. Считают, что из всех видов наркоза нейро-лептаналгезия оказывает наименьшее повреждающее влияние на систему гемостаза.

Кроме того, нарушения гемостаза в хирургической клинике в основном обусловлены разлитым гнойным перитонитом и деструктивным панкреати­том. Эти заболевания чреваты возникновением септических состояний, сепсиса и септического шока. Развитие сепсиса, как правило, сочетается с возникновением полиорганной недостаточности и синдрома ДВС.

10.6. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений

Частота тромбозов и эмболии в послеоперационном периоде колеблется в пределах 3—30 %. Существует большое количество факторов, способст­вующих развитию этих осложнений.

▲ Общие: возраст > 40 лет; пол —женщины; ожирение, курение, ограни­чение подвижности; беременность.

▲ Заболевания: полицитемия, тромбоцитемия, хроническая венозная не­достаточность, злокачественные процессы, сердечная недостаточность, сеп­сис.

▲ Врожденные и приобретенные нарушения свертывающей системы крови: дефицит антитромбина III, синдром ДВС.

▲ Лекарственные препараты и анестетики: кортикостероиды, контра­цептивы, диуретики, антифибринолитики.

▲ Травмы костей и мягких тканей.

Все методы профилактики тромбоэмболии разделяются на две группы: неспецифические и специфические. К первой относятся физические и не­которые лекарственные воздействия, ко второй — антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Неспецифические методы:

а Устранение венозного стаза: попеременное сгибание и разгибание нижних конечностей в коленном и тазобедренном суставах («ходьба лежа») — 5 мин в час; бинтование нижних конечностей эластичным бинтом; раннее (через I сут после операции) вставание и ходьба; электростимуляция икроножных мышц; пневматическая компрессия нижних конечностей.

▲ Декстраны (реополиглюкин, макродекс, реомакродекс); действуют как
дезагреганты.

а Спазмолитики: папаверин, но-шпа, эуфиллин, бивелин и др.

▲ Нестероидные противовоспалительные средства: аспирин, индомета-
цин, вольтарен, реопирин. Основной механизм действия — дезагрега­
ция тромбоцитов, противовоспалительный эффект. Назначение аспи­
рина ограничено возможным кровотечением после операций на желу­
дочно-кишечном тракте; сроки лечения вольтареном не должны пре­
вышать 3—4 сут.

Специфические методы:

а Антикоагулянты:

• прямого действия: гепарин;

• непрямого действия: неодикумарин (пелентан), нитрофарин.

Антикоагулянты требуют тщательного контроля протромбинового ин­декса и других показателей коагулограммы.

2I4

Особое место в профилактике тромбоэмболических осложнений занима­ет никотиновая кислота (ниацин, витамин РР). Препарат снижает актив­ность фибриназы (ф XIII), адгезивно-агрегационную функцию тромбоци­тов, толерантность сгустка к плазмину, уменьшает уровни липопротеидов, холестерина, действует спазмолитически и сосудорасширяюще. Аналогично действует и никотинамид, однако без сосудорасширяющего действия.

При низком риске развития тромбоэмболических осложнений показано введение малых доз гепарина подкожно по 5000 ед. каждые 12 ч. Альтерна­тивой является давящая повязка эластическим бинтом либо наружная ин-термиттирующая пневматическая компрессия нижних конечностей.

Для лечения эмболии венозных сосудов используют в первую очередь ге­парин в связи с немедленным началом действия этого препарата при внут­ривенном введении; менее эффективно введение гепарина подкожно. Дозу вводимого препарата контролируют активированным частичным тромбо-пластиновым временем (АЧТВ). Кроме того, для терапии венозных тромбо­зов конечностей антикоагулянты используют местно в виде мазей, кремов и гелей.

В настоящее время приоритетным является применение низкомолеку­лярного гепарина. По сравнению с обычным он более эффективен при меньшем риске геморрагии в профилактике повторных тромбозов; обладает лучшей биодоступностью, более длительным периодом полужизни и пред­сказуемым эффектом. Практически не встречаются такие общие для неф-ракционированного гепарина побочные эффекты, как тромбоцитопения, массивные кровотечения и остеопороз; аккуратные пациенты могут лечить тромбозы глубоких вен нижних конечностей в домашних условиях.

Профилактика и лечение геморрагического синдрома. Развитие у больного геморрагического синдрома заставляет врача быстро принять решение о выборе наиболее рациональных гемостатических средств. По механизму действия гемостатические средства делят на несколько групп.

10.7. Средства, повышающие активность коагуляционной системы

Средства заместительной терапии. При коагулопатиях, связанных с не­достаточностью каких-либо свертывающих факторов, первое место по эф­фективности занимает заместительная терапия. Прямое переливание крови и свежезамороженной плазмы, а также плазменных концентратов (сухая плазма, сухая викасольная плазма, фибриноген, протромбин, антигемо-фильный глобулин А) применяют при недостаточности факторов I, VII, IX, X, XI и XII. Вполне удовлетворительно корригируют недостаточность поч­ти всех свертывающих факторов (кроме фибриногена и фибринстабилизи-рующего фактора) препараты, обладающие тромбопластиновой активно­стью: эригем, липомаис и коагулен. При гипокальциемии показаны препа­раты кальция (хлорид, глюконат или лактат кальция). Общим недостатком всех средств заместительной терапии является короткий срок действия (ис­числяется несколькими часами) из-за быстрого метаболизма их в организ­ме больного.

Средства стимулирующей терапии. В эту группу входят препараты, уве­личивающие синтез свертывающих факторов, а также лекарственные сред­ства, ускоряющие свертывание крови.

К первым относятся прежде всего витамин К и его аналоги (препараты витамина К — конакион и канавит, а также провитамины К —викасол,

синкавит, каран, превращающиеся в организме в витамин К). Эти препара­ты наиболее эффективны при приобретенных формах недостаточности факторов II, VII, IX, X и XI. При других коагулопатиях эти препараты ока­зывают некоторое положительное влияние на гемостаз путем повышения концентрации печеночных факторов в крови. К лекарственным средствам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся препараты змеиных ядов: стипвен, гемокоагулаза, рептилаза, которые обладают свойством пре­вращать фибриноген в фибрин без участия каких-либо свертывающих фак­торов. Препараты змеиных ядов применяют почти при всех коагулопатиях и, в частности, при гемофилии А.

К средствам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся также гипертонические растворы хлорида натрия, конгорот, желатин и препараты лагохилуса опьяняющего (лагохилен, сухой экстракт лагохилуса, настой ла-гохилуса). Механизм действия этих средств связан с вызываемым ими ци­толизом, сопровождающимся выходом в кровь тромбопластинов.

Ингибиторы антикоагулянтов и фибринолитиков. При антикоагулянтных и фибринолитических коагулопатиях, когда резко повышается активность противосвертывающих и фибринолитических агентов, показано назначение соответствующих ингибиторов. Препараты этой группы эффективны и при ряде дефицитных коагулопатий, поскольку дезактивация антикоагулянтов и фибринолитиков вызывает сдвиг равновесия между свертывающими и про-тивосвертывающими факторами в сторону первых. Среди ингибиторов ан­тикоагулянтов ведущее положение занимают антагонисты гепарина — суль­фат и хлорид протамина, полибрен, убиквин, лизоцим. К антифибриноли-тикам относятся s-аминокапроновая кислота, р-аминометилбензойная ки­слота, трасилол, пантрипин, контрикал и др.

Препараты местного действия. Назначают препараты тромбина (тромбин, гемостатическая губка, топостазин) и фибрина (фибринные губка и пленка), желатиновая и коллагеновая губки, настой лагохилуса опьяняющего и лаго­хилен. При гиперфибриполитических кровотечениях наиболее эффективно местное применение е-аминокапроновой кислоты. Используют также фиб-ринный клей «Тиссукол» и «Берипласт-П», а также комбинацию фибринно-го клея с коллагеновой волокнистой пластиной «Тахокомб» и др.

10.8. Средства, повышающие активность тромбоцитарной системы

Средства заместительной терапии. Как и при коагулопатиях, первое ме­сто по эффективности при большинстве тромбоцитопатий занимают пря­мые гемотрансфузии и переливание свежезаготовленной плазмы, обога­щенной тромбоцитами, тромбоцитарной взвеси, лиофилизированного тромбоцитарного концентрата. В качестве средств заместительной терапии при тромбоцитопатиях применяют также адипинат, креатинин-сульфат се-ротонина, эригем, липомаис, сульфат и хлорид протамина. Все эти препа­раты восполняют дефицит тромбоцитарных факторов, сопровождающий тромбоцитопатию.

Средства стимулирующей терапии: динатриевая соль аденозинтрифос-форной кислоты, метилурацил, мексамин и гемофобин.

Ингибиторы антитромбоцитарных факторов. При иммуногенных тромбо-цитопениях, а также при некоторых формах болезни Верльгофа и других тромбоцитопатиях хороший клинический и гематологический эффекты да­ют преднизолон, азатиоприн, меркаптопурин и хлорбутин.

10.9. Средства, повышающие резистентность сосудистой стенки

При геморрагических вазопатиях широко применяют препараты витами­на С и Р (рутин, урутин, кверцетин), а также адроксон и дицинон. Сосудо-укрепляющими свойствами обладают также препараты кальция, АКТГ, глюкокортикоидные гормональные и антигистаминные препараты. Основ­ной механизм положительного влияния этих средств на тромбоцитарную систему заключается в их угнетающем воздействии на иммунологические реакции. Определенное значение имеет также стимуляция тромбоцитопоэза по механизму «раздражения» мегакариоцитарного аппарата. Местно при ге­моррагических вазопатиях назначаются адроксон и адреналин, обладающие сосудоукрепляющими и сосудосуживающими свойствами.

Одновременно с гемостатической терапией проводят этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания, а при массивных или упорных кровотечениях ставят вопрос о хирургическом вмешательстве.

10.10. Антикоагулянтная терапия

Лечение больных с тромботическим синдромом должно быть комплекс­ным, но прежде всего это антикоагулянтная терапия — применение препа­ратов, ингибирующих, тормозящих гемокоагуляцию.

Антикоагулянтная терапия использует несколько групп препаратов: не­прямого действия (дикумарол, дикумарин, маркумар, пелентан и др.) и пря­мого действия — нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, гепариноиды (гепаран-сульфат) и препараты редкоземельных элементов. Используют также фибринолитики и активаторы фибринолиза, а также пиявок (гирудотерапия) и препараты, выделенные из них (гирудин, бивали-рубин и др.).

Выбор метода антикоагулянтной терапии определяется характером ге-мостатических изменений (недостаточность антисвертывающей или фиб-ринолитической систем, повышенная активность коагулянтов), стадией тромботического процесса (претромбоз, острый тромбоз, хронический тромбоз) и клиникой тромботического синдрома (тромбоз артерий или вен, с осложнениями или без них). Учитывают также возраст и пол боль­ного, наличие сопутствующих заболеваний (особенно болезней печени и крови), переносимость больным различных препаратов антикоагулянтного действия.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) из­вестен также как тромбогеморрагический, или коагулопатия потребления. В хирургической практике связь тромбогеморрагических явлений с возни­кающим или развившимся ДВС-синдромом обусловлена значительной кро-вопотерей, массивной гемотрансфузией, тяжелой травмой, сепсисом, трансплантацией органов, искусственным кровообращением, ожогами, ги­поксией и постгипоксическим синдромом, другими критическими состоя­ниями. ДВС-синдром часто встречается в акушерской практике.

В основе многообразных и многочисленных пусковых механизмов ДВС-синдрома лежат три главных момента:

• стимуляция коагуляционного процесса путем высвобождения тканевых факторов в кровоток при обширных хирургических операциях, эпизо­дах внутрисосудистого гемолиза, диссеминации злокачественно пере­рожденной ткани;

• активация тромбоцитарной агрегации при септицемии, вирусной ин­вазии, болезни иммунных комплексов, появлении в циркуляции тромбина, образующегося в результате активации коагуляционных факторов;

• тяжелые поражения эндотелия сосудистых стенок в результате распро­страненного васкулита, при ожогах, ацидозе, инфекционном процес­се, продолжительной гипотензии или гипоксии и активации как внешнего, так и внутреннего механизма коагуляции крови.

В развитии синдрома ДВС принято выделять три клинические стадии: гиперкоагуляции, гипокоагуляции и стадию остаточных явлений.

▲ Стадия гиперкоагуляции характеризуется повышением активности факторов свертывания и избытком тромбина при нормальном уровне фиб-ринолиза. Одновременно развивается и усугубляется поражение функции жизненно важных органов — возникает острая дыхательная, почечная и пе­ченочная недостаточность.

▲ Стадии гипокоагуляции свойственны истощение факторов свертыва­ния крови (дефицит тромбоцитов, фибриногена, факторов V, VIII, XIII), депрессия основных антикоагулянтных механизмов (снижение содержания в крови AT- III, кофактора гепарина II, протеина С), накопление в крови ингибиторов свертывания и активации вторичного фибринолиза. Возника­ют профузные кровотечения, которые усугубляют анемию и гиповолемию.