Повреждение сосуда 5 страница

• 3 балла — тяжелой степени.

12.3. Определение потребности в основных нутриентах

При оценке фактических потребностей организма в нутриентах и энер­гии необходимо учитывать, во-первых, базисные потребности в соответст­вии с основным обменом, во-вторых, дополнительные потребности, свя­занные с наличием стресса. Для определения энергетических потребностей организма используются таблицы или формулы Харриса—Бенедикта (табл. 12.6).

ЕОО (у мужчин) = 66 + (13, 7 • МТ) + (5 • Р) - (6, 8 • В);

ЕОО (у женщин) = 655 + (9, 6 • МТ) + (1, 8 • Р) - (4, 7 • В);

где ЕОО — энергопотребность основного обмена (ккал/сут); МТ —факти­ческая масса тела (кг); Р — рост (см); В — возраст (лет).

При расчете фактических расходов энергии (ФРЭ) необходимо также учесть несколько факторов — фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС) и термальный фактор (ТФ). Отсюда:

ФРЭ - ЕОО • ФА • ФС • ТФ,

где ФРЭ — фактические расходы энергии (ккал/сут), ФА — фактор актив­ности, ФС — фактор стресса, ТФ — термальный фактор.

Таблица 12.6. Таблицы Харриса—Бенедикта

При определении реальных потребностей организма пациента в основ­ных нутриентах (белках, жирах, углеводах, макро- и микроэлементах, вита­минах) ориентируются также на выраженность азотистого катаболизма, а также на признаки дефицита тех или иных питательных веществ.

Более точно определить фактические энергозатраты пациента можно с помощью непрямой калориметрии, но эта методика выполнима при наличии соответствующего оснащения только у реанимационных боль­ных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Для этого необ­ходимо знать количество поглощенного кислорода (Vo₂) и выделенного углекислого газа (Vco₂). Расход энергии в покое (РЭП) рассчитывают по формулам:

РЭП (ккал/ч) = 3, 94 (Vo₂) + 1, 1 (Vco₂)

РЭП (ккал/сут) = РЭП (ккал/час) • 24.

При определении фактических потребностей больного в энергии необ­ходимо также учесть фактор активности (ФА):

РЭ = РЭП • ФА.

Определить энергопотребность пациента в динамике можно с помощью специального прибора — метаболографа. Для определения необходимого больному суточного количества белка нужно определить количество общего азота (А), выделившегося за сутки с мочой. При этом потребность организ­ма в белке (Б) рассчитывают по формуле:

Б (г/сут) = 6, 25 • А (г/сут).

Поскольку катаболические потери существенно различаются даже в рам­ках одной нозологической формы, а измерение суточной экскреции азота с мочой у каждого конкретного больного весьма трудоемко и не всегда вы­полнимо, представляется целесообразным при определении потребностей организма в питательных веществах ориентироваться на степень выражен­ности недостаточности питания, а также на предполагаемый уровень ката­болизма.

Это тем более оправдано, если учесть, что более значительный катабо­лизм приводит к более четко выраженной недостаточности питания, опре­деляемой с помощью соматометрических и клинико-лабораторных методов исследования.

Среднесуточные потребности в нутриентах, исходя из степени недоста­точности питания, приведены в табл. 12.7.

Таблица 12.7. Примерный рацион искусственного лечебного питания в соответствии с тяжестью состояния пациента [Вретлинд Л. В., 1966]

В процессе активной нутритивной поддержки должен осуществляться непрерывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов, направленный, во-первых, на оценку эффективности и адекватности нут­ритивной поддержки и, во-вторых, на раннюю диагностику вероятных ос­ложнений, вызванных проводимым парентеральным или энтеральным пи­танием.

12.4. Установление показаний и выбор метода нутритивной поддержки

Во всех случаях, когда больной не может есть, не хочет есть или не дол­жен есть обычную пищу, а если ест, то явно недостаточно или неадекватно потребностям организма в питательных веществах, возникает необходи­мость нутритивной поддержки.

«Нутритивная поддержка» предполагает коррекцию метаболических нарушений и обеспечение полноценным питанием больных с нарушенным пищевым статусом с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, — орального питания (питательные смеси в виде напитка, добавки к диетическому питанию), энтерально­го питания через зонд, частичного или полного парентерального питания.

В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта нутритивная поддержка может быть реализована путем использования пероральных энтеральных диет, энтерального зондового питания (ЭЗП) и парентерального питания (ПП). Следует отметить, что в целом ряде клинических ситуаций эти мето­ды используются совместно, дополняя друг друга.

Показаниями для проведения нутритивной поддержки являются:

• длительное отсутствие возможности естественного перорального приема пищи;

• наличие анорексии, выраженной кахексии и слабости больного;

• возросшие потребности пациента на фоне синдрома гиперкатаболиз­ма-гиперметаболизма, ранения, травмы, хирургического вмешательст­ва при невозможности получения необходимого объема суточного ра­циона естественным оральным путем;

• необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационно­го восстановления пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта.

Энтеральное зондовое питание (ЭЗП) предполагает введение питатель­ных смесей специального состава через желудочные и кишечные зонды, через гастро- и еюностому, наложенные хирургическим путем, или с по­мощью чрескожной эндоскопической гастроеюноскопии, минуя ротовую полость. ЭЗП назначают при сохранности функций ЖКТ и в отсутствие рвоты и диареи. При нарушении усвоения энтерально вводимых нутриен-тов для начала лечебного питания следует использовать парентеральный путь.

Парентеральное питание (ПП) предусматривает введение необходимых организму нутриентов, минуя ЖКТ, непосредственно в кровь, путем кате­теризации магистральных сосудов или периферических вен. Необходимо отметить, что ПП — вынужденное лечебное мероприятие, оно не физиоло­гично, сопряжено с риском осложнений и должно проводиться в строго ог­раниченный период времени.

12.4.1. Энтеральное питание

Энтералыюе питание — вид нутритивной терапии, при которой пита­тельные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или че­рез внутрикишечный/желудочный зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма есте­ственным путем при различных заболеваниях.

Показания и противопоказания к энтеральному питанию. Достоинства эн-терального питания (физиологичность, низкий уровень осложнений, про­стота доставки нутриентов и низкая стоимость) в последнее десятилетие привлекают к себе все большее внимание клиницистов. Во многих публи­кациях подчеркивается важность сохранения целости слизистой оболочки кишечника при помощи интралюминальных инфузий питательных ве­ществ, необходимых для поддержания гомеостаза организма и укрепления иммунитета. Кроме того, отмечается, что способность желудочно-кишечно­го тракта усваивать питательные вещества в раннем послеоперационном периоде снижает уровень гиперметаболизма и улучшает азотистый баланс.

Энтеральное питание должно удовлетворять следующим трем крите­риям:

• быть безопасным, сам процесс его проведения не должен сопровож­даться серьезными побочными эффектами;

• полностью удовлетворять потребности организма в макро- и микро-нутриентах;

• допускать модификации в составе питательных смесей для удовлетво­рения специфических потребностей в зависимости от характера забо­левания.

В настоящее время в распоряжении врача имеется целый ряд готовых к употреблению энтеральных питательных смесей. Если определены базовые нутритивные потребности пациента и его специфические потребности, свя­занные непосредственно с видом заболевания, то готовые смеси можно применять эффективно в большинстве случаев.

Показанием к ЭЗП являются выраженная белково-энергетическая недос­таточность, не компенсируемая обычным пероральным питанием, органи­ческие поражения пищеварительного тракта, затрудняющие поступление необходимого количества питательных веществ. ЭЗП может быть полным или частичным. В первом варианте оно обеспечивает полную суточную по­требность организма в нутриентах, во втором дополняет пероральное или парентеральное питание.

Поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электро­литных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей позволяет добиться:

• предотвращения атрофии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;

• снижения выраженности стрессовой реакции;

• иммуномодулирующего действия;

• увеличения мезентериального и печеночного кровотока;

• снижения частоты желудочно-кишечных кровотечений;

• профилактики бактериальной транслокации;

• снижения риска инфекционных осложнений и развития синдрома по­лиорганной недостаточности.

В случаях поражения верхних отделов пищеварительного тракта и жева­тельного аппарата, ранений челюстно-лицевой области назначают желу­дочное зондовое питание, поскольку при этом максимально используются адаптационные механизмы естественного пищеварения.

При нарушениях координированной деятельности гастродуоденальной системы, обусловленных повреждающим действием травмы, характером за­болевания или оперативным вмешательством, единственно возможным способом энтерального питания остается внутрикишечное зондовое пита­ние.

Существует относительно небольшое число противопоказаний к назна­чению энтеральной нутритивной поддержки.

Противопоказаниями для энтерального питания являются:

• паралитическая и механическая непроходимость кишечника;

• рвота, не поддающаяся купированию;

• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;

• нарушения полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке.